»A physician who treats himself has a fool for a patient.« Det menade åtminstone läkarikonen sir William Osler [1]. Och kanske ligger det någon sanning däri. En övervägande del av läkarkåren förskriver regelbundet läkemedel åt sig själva, i synnerhet antibiotika och analgetika mot smärre krämpor och skavanker [2, 3]. Just detta torde knappast vara något problem. Egenterapi av halsfluss och tennisarmbåge hade sannolikt inte ens William Osler misstyckt till.

Desto mer bekymmersamt är då att det också vid allvarligare åkommor tycks finnas en benägenhet inom läkarkåren att inte söka vård. Det gäller framför allt stigmatiserade sjukdomar med psykosocial förankring: utmattnings- och missbruksproblematik [4, 5]. Men det gäller också diffusa somatiska besvär, med risk för försämrad och försenad diagnostik av bakomliggande sjukdom [6, 7]. Problematiken är sammansatt, men rymmer ofta en kärna av osäkerhet kring hur rollen som patient ska kunna förenas med yrkesidentiteten som läkare [8]. En föreställning är att läkarnas »… professional status complicates their ability to be patients … « [9].

I det följande ska läkaren som patient betraktas ur ett historiskt perspektiv. Tre dokumentära texter ska uppmärksammas där läkare från varsin tidsmässig horisont beskriver upplevelsen att drabbas av ischemisk hjärtsjukdom. Den amerikanske lungspecialisten Max Pinner på 1930-talet, den amerikanske gastroenterologen Robert Seaver på 1980-talet och den svenske psykiatern Clarence Crafoord i början av 2000-talet [10, 11, 12].

Max Pinner – den sjuka kroppen objektifierad

I en sovvagnskupé i 30-talets USA väcks lung-läkaren Max Pinner mitt i natten. Orsaken är en ny men välbekant smärta, lokaliserad bakom bröstbenet och strålande ut mot vänster arm. Han förstår genast att det rör sig om kärlkramp – angina.

»I knew that first moment with the certainty that goes beyond intellectual knowledge, that this was the beginning of a new epoch in my life …« [10, sidan 19].

Pinner somnar om och när han vaknar nästa dag är smärtan borta. Vardagen kommer emellan, konferenser och möten. Men kärlkrampen återvänder, intensivare och nu med allt tätare intervall. Pinner tvingas stanna upp, men väljer ändå inte att söka vård. I stället summerar han med klinisk blick anamnesen inför sig själv. 

»The total indictment: hereditary stigmata of vascular disease; history of rheumatic fever; evidence of slowly progressing vascular disease during the last few years« (s 20).

Sex månader efter symtomdebuten uppsöker Pinner en god vän och internmedicinare, som avfärdar det hela som spasm i kranskärlen. Under de följande åren rådfrågar Pinner flera andra läkare. Återkommande är frustrationen över att inte bli lika grundligt omhändertagen som om han hade varit en vanlig patient.

»Because I am a physician myself, not more than one or two of my physicians were able […] to avoid discussing ’my case’ with me as if I had been called into consultation. They failed to give definite orders and advice and tended to say, explicitly or implicitly, ’You know what to do!’« (s 26).  

I sitt vittnesmål uppmärksammar Max Pinner den sjukdomsdrabbade läkarens klassiska dilemma. Problematiken med de dubbla rollerna. Samtidigt tycks han själv vara fast i samma resonemang som sina kollegor. Pinner ser sig nämligen inte heller i första hand som patient. I stället tycks han betrakta sig själv som en läkare i en sjukdomsdrabbad kropp. I detaljerade ordalag redogör han för effekten av olika läkemedel, som vore det hela en medicinsk rapport snarare än ett personligt vittnesmål. 

Pinners text uppmärksammar framför allt de medicinska aspekterna av symtom och behandling av instabil angina. Det är en fallrapport – ett »case« – där han utgår från sin position som läkare och där möjligheten att bli patient tycks vara begränsad.

Robert Seaver – med roll-konfusionen i centrum

Gastroenterologen Rober Seaver hade under flera år behandlat sig själv med syrahämmande läkemedel mot misstänkt reflux när i december 1982 »… bands of steel suddenly encircled my chest …« [11, sidan 30]. Ett EKG visar hjärtinfarkt, en kranskärlsröntgen flerkärlssjuka. Han genomgår en by passoperation och kan så småningom återvända i arbete. Men upplevelserna från patientbädden har varit besvärliga. Rollkonfusionen lämnade bestående intryck.

De problem Seaver vittnar om från patientbädden är flera. Det handlar om sjukvårdspersonal som inte vet hur de ska förhålla sig, nyfikna kollegor som inte respekterar sekretessen. Seaver noterar att för den läkare som blir patient är journalen »… virtually an open book. […] half the people in the hospital and a significant number of my patients and friends knew the anatomy of my coronary circulation better than I« (s 32). Men det handlar också om existentiella dilemman, en påminnelse om livets sårbarhet. Den känslomässiga rustning som åren i läkaryrket förskansat honom bakom luckras upp. »I had, I now realized with awful clarity, come to regard myself as having entered into a pact with God« (s 31). Robert Seavers egen dödlighet når honom som en drabbande insikt. Att utföra hjärt–lungräddning på akuten, konstatera dödsfall på vårdboenden och läsa vetenskapliga artiklar om hjärtsjukdom, allt det som tidigare varit yrkesvardag, blir nu en serie omskakande upplevelser.

Robert Seavers vittnesmål präglas inte så mycket av den medicinska erfarenheten som av den personliga. Rollförvirringen är det dominerande temat. Medan Max Pinner med klinisk blick iakttog sin sjuka kropp utifrån så intar Seaver i stället ett mindre dualistiskt perspektiv. Robert Seaver är sin sjuka kropp. Samtidigt är han i omgivningens ögon i första hand en sjukdomsdrabbad läkare. Han kan aldrig bli patient på de villkor han själv skulle önska. I en av textens nyckelmeningar konstaterar Seaver att »[i]t takes a very rare doctor to be able to treat a colleague with both empathy and dispassion« (s 35). I likhet med Pinner tillåter han sig inte heller själv att bli patient. Kontrollförlusten är alltför skrämmande: »[t]he central issue is one of control, the great reluctance most of us feel to abandon our own training and ego, knowledge and pride, to the power of another« (s 33). I sin upplevelse är Seaver utlämnad åt den medicinska identitet och erfarenhet som han ofrånkomligen är en del av.

Clarence Crafoord – från patientens perspektiv

Tidigt en morgon hemsöks psykiatern Clarence Crafoord av en egendomlig olust. Ett vankelmod som får honom att planlöst driva omkring i sin lägenhet. Ingen direkt smärta, men en känsla av ofrihet i vänster sida jämfört med höger. Han väcker sin hustru och tillsammans beger de sig i taxi till akuten. Där kopplar en sköterska med van hand ett EKG. Så småningom träder en ung läkare in. »Det här är en pågående infarkt […] Det är bara att kapitulera. Från och med nu tar vi hand om dig« [12, sidan 23]. Crafoord rullas iväg till kardiolog-intensiven, överväldigad av känslan att han nu är en del av sjukvårdens välsmorda maskineri.

Det är en massiv manipulation som drabbar varje patient som tas in på sjukhuset. Det man kallar hospitalisering verkar kunna ske på några sekunder efter en akut intagning, så snabbt förs man in i patientrollen och så totalt bidrar alla i sjukvårdspersonalen att befästa rollerna och att presentera vad som gäller (s 132).

I sin sjukbädd ligger Crafoord och tänker på hur hjärtat arbetar djupt där inne. I kontrast till Pinners objektifierande av sin sjuka kropp ägnar sig Crafoord snarast åt ett subjektifierande av sina inre organ. »Hjärtat i mitt bröst tog plötsligt gestalt för mig och min rädsla och oro avlöstes av en tacksamhet mot hjärtats trohet …« (s 35).

Crafoord intar tveklöst patientens position. Han inordnar sig i sjukvårdens omhändertagande och ges heller inga alternativ:

»Överläkaren hade inte med någon åtbörd antytt att vi var kolleger eller att han tog särskild hänsyn till att jag var medicinskt utbildad och vid behov kunde skriva mina egna recept. Jag blev behandlad som vilken patient som helst« (s 78).

Clarence Crafoords bok har undertiteln »Anteckningar från ett vardagligt sjukdomsfall«. Och det är just så han väljer att framställa det: ännu en patient slussad genom sjukvårdsapparaten, allt enligt gängse rutiner och regelverk, väl hanterat och odramatiskt, också för den patient som likt Crafoord själv är utbildad och yrkesverksam som läkare. Men det som är omstörtande är sjukdomen på ett existentiellt plan, för människan och patienten, inte för läkaren och kollegan.

På många håll i världen är dilemmat för den sjukdomsdrabbade läkaren tydligare uppmärksammat än i Sverige. I Storbritannien tillhandahåller British Medical Association (BMA) riktlinjer för behandling och bemötande av yrkeskollegor. Här finns rådgivningstjänster – till exempel »Doctors for Doctors« – att vända sig till för den läkare som är i behov av vård [13]. Samma sak gäller Norge där problematiken för den läkare som blir patient har uppmärksammats såväl genom enkät- och intervjustudier som i flera antologier [7, 14-16].

Läkarkårens självbild har under de senaste decennierna förändrats. Samma sak gäller omgivande samhälles syn på doktorns yrkesroll [17]. Profes-sionsuppfattningen är i dag en annan. Läkaryrket är ett jobb mer än ett kall och doktorn betraktas av allmänheten mer som en möjlig hjälpare än som upphöjd expert. Det är rimligt att tänka sig att problematiken för den läkare som blir sjuk därmed samtidigt har förändrats. Att rollfördelningen i vårdens dramaturgi blivit mindre cementerad. Kanske kan skillnaderna i de vittnesmål som här redovisats betraktas som en återspegling av detta. En förflyttning i sidled längs ett spektrum med läkarroll och patient-roll i varsin ände, där den sjukdomsdrabbade läkaren i allt högre utsträckning med tiden kommit att inta rollen som patient snarare än som kollega.

I dag tycks det framför allt vara vid psykisk sjukdom som problematiken för den sjuke läkaren är mest accentuerad [4]. Läkarrollen omges alltjämt av en föreställning om stresstålighet, självbehärskning och förnuft. Gentemot en sådan arketyp framstår den läkare som drabbas av psykisk ohälsa fortfarande som en anomali. I en norsk enkätstudie uppgav drygt hälften av de tillfrågade läkarna att om de drabbades av psykisk ohälsa skulle de söka sig till en annan del av landet för vård [7]. Här finns sannolikt alltjämt ett kvarlevande stigma, som riskerar att förlänga tid till diagnos och behandling av den läkare som själv är i behov av vård.

Max Pinners och Robert Seavers självbetraktelser är bara två exempel bland många från varsin antologi bestående av ett trettiotal respektive ett femtiotal vittnesmål. Båda antologierna rymmer texter om ett stort antal olika sjukdomar skrivna av läkare – både kvinnor och män – inom vitt skilda discipliner: internmedicinare, kirurger och psykiatrer. Ändå tycks bidragen vara tydligare inbördes samstämda med den tid då de tillkommit än med de skrivande läkarnas yrkesspecialitet, kön eller sjukdom. Detsamma gäller nutida vittnesmål av sjukdomsdrabbade läkare som likt Crafoords bok i flertalet fall har just patientperspektivet som utgångspunkt [18].

Den här artikelns syfte har varit att illustrera och belysa snarare än att kvantifiera och bevisa. Att uppmärksamma den sjukdomsdrabbade läkarens problematik och hur denna förändrats över tid. I »When doctors become patients« (2008) konstaterar läkaren Robert Klitzman att »… the boundary between physicians and patients is in the end nonexistent« [19]. För eller senare kommer varje läkare att befinna sig i sjukvården just som patient.