Tonvikt på vikt tungt för de tyngsta

Kraftigt överviktiga som inte lyckas hålla en reducerad vikt betraktar ofta viktreducerande åtgärder som bantning, medi-cinering och kirurgiska ingrepp som symtombehandling. De efterfrågar insatser som avhjälper det de ser som »den verkliga« orsaken till övervikten.

Mätning av kroppsvikt har under det senaste sek-let etablerats som ett medel för att bedöma individers hälsa. Normalvikt förknippas med hälsa och övervikt med ohälsa [1]. Synsättet är inte nytt. Påtaglig fetma har sedan antiken betraktats som ett hot mot individens hälsa. Perspektivet har de senaste decennierna vidgats. Antalet överviktiga har ökat i västvärlden men även globalt, och övervikt betraktas i dag som ett folkhälsoproblem. Motåtgärderna inbegriper både prevention och behandling. Överviktiga och feta erbjuds olika metoder för att gå ner i vikt, från förändrad kosthållning och livsstil till läkemedel och operativa ingrepp. Gemensamt för sådana åtgärder är att de ska hjälpa den överviktiga att ändra balansen mellan intag och utgifter av energi, för att på så sätt reducera kroppsvikten.

Synen på övervikt som ett folkhälsoproblem, det smala skönhetsidealet och de viktminskande åtgärdernas skenbara enkelhet bidrar till stigmatisering. Forskningen visar att starkt överviktiga är socialt marginaliserade, har lägre livskvalitet, ofta är ensamstående, har färre vänner och mindre kontakt med arbetskamrater och grannar än normalviktiga, samt ofta utsätts för diskriminering [2]. De diskriminerande aktörerna kan vara arbetsgivare, arbetskamrater, vänner, lärare, servicepersonal, vårdpersonal, medier och familjemedlemmar. Fördomar har beskrivits under årtionden. Starkt överviktiga anses ofta vara odisciplinerade, omotiverade, viljesvaga, okontrollerade, dumma och impulsiva samt mindre kompetenta, latare och fulare än smala [2]. Många överviktiga är kritiska till bemötandet i vården [3]. De upplever att de problem de söker hjälp för negligeras på grund av övervikten och att de inte får hjälp att komma till rätta med sin vikt. I avhandlingen »Ett fett liv« lanseras begreppet »viktordningen« som namn på det system av socialt missgynnande och försök till korrigeringar som omger den överviktiga kroppen – som ett slags parallell till den mer kända genusordningen [4]. Relationen mellan sjukvården och den som är överviktig är en av många beståndsdelar i det viktordnande systemet. Vi begränsar oss här till hur kraftigt överviktiga med bestående viktproblem kan se på viktfokuserade åtgärder och uppfatta dem som orsak till sin övervikt.

Iakttagelserna bygger på intervjuer med 15 kvinnor och män med BMI >35.  Deltagarnas bakgrund varierade och de var 30–72 år. En del av dem hade varit överviktiga större delen av livet. Andra hade blivit överviktiga med tiden. Resultaten kan inte generaliseras, men är intressanta för att de lyfter fram förklaringar till övervikt som går bortom en enkel modell för energibalans. Notabelt är också att ingen av deltagarna var nöjd med den erbjudna vården.

Kraftigt överviktiga är en grupp med stora individuella och kulturella skillnader. Breda kategoriseringar förekommer i forskningen. En sådan innebär att patienterna delas in i sådana som håller en nedbantad vikt och sådana som går upp i vikt igen efter behandling. Forskning har sedan inriktats på att studera de faktorer som skiljer grupperna åt [5]. Utmärkande för angreppssättet är att fokus sätts på individen och att energibalansmodellen tas för given som lösningen på problemet. Deltagarna i vår studie gjorde en indelning som tydligare problematiserar behandlingsmodellen. De talade om överviktiga utan respektive med bakomliggande problem. Den första gruppen ansågs bestå av personer vars huvudproblem är en felaktig livsstil. För sådana fungerar försök till förändrade kost- och motionsvanor bra. Insatserna får dem att gå ner i vikt och hålla den nya vikten. Den andra gruppen ansågs bestå av personer med mer djupgående problem. Det var till den gruppen deltagarna förde sig själva och många andra. Under sådana omständigheter, menade de, behövs också hjälp för att hantera det underliggande problemet.

Utifrån återblickar på sin egen historia drog deltagarna slutsatsen att deras övervikt berodde på djupliggande problem. Fyra förklaringstyper förekom. Gemensamt är att de inte stannar i förklaringen »felaktiga kostvanor« utan fogar ytterligare led till orsakskedjan. Det vedertagna kärnproblemet, övervikten, ses som symtom på ett »verkligt« men negligerat problem.

Ätande som medel mot smärta och obehag innebär att mat och ätande används för att lindra fysisk eller psykisk smärta och obehag. Exakt vad smärtan och obehaget bestod i varierade. En del menade sig bli lugna av att äta och jämförde matens lugnande effekt med psykofarmakas. Andra uppgav att de använde mat för att lindra fysisk smärta.

Ätande som utfyllnad av existentiella tomrum innebär att ätandet förklaras med någon form av existentiellt bristtillstånd; ett tomrum som behöver fyllas. Vad som saknades varierade. För en del var det brist på kärlek under uppväxten som skapat ett tomrum. För andra var det brist på mening eller spänning. Under livets gång hade de lärt sig fylla tomrummet med mat.

Mat som medel för njutning är ännu en förklaring till »felaktigt« ätande. Mat beskrevs som ett sätt att njuta av livet. Godsaker definierades ofta som njutningsmedel. Är man kraftigt överviktig är förhållandet till »njutningsmedlet« ofta komplext och ambivalent. Det handlar om mer än att sätta guldkant på tillvaron. För den som upplever sig ha tappat kontrollen över njutningsmedlet framstår maten gärna också som en »förbannelse«.

Mat som beroende innebär en upplevelse av tvång i förhållande till mat eller särskilda typer av mat. Känslan av beroende är ofta så stark att den invaderar självbilden. Flera deltagare beskrev sig som »matmissbrukare«. Genom att kalla sig missbrukare definierade de sin relation till mat som ett beroende. En del använde uttryckligen sådan terminologi. De karaktäriserade sina problem som »sockerberoende«. De menade sig ha lika lite kontroll över sitt »njutningsmedel« som narkomaner. En del beskrev sig som »chokladomaner«. Andra kallade sig »glassomaner« eller »mackomaner«.

Metoder som ensidigt fokuserar på viktminskning är enligt synsätten ovan enbart en symtombehandling. Eftersom det uppfattat bakomliggande problemet inte hanteras är risken för farliga viktpendlingar överhängande. Ur intervjupersonernas perspektiv var en bearbetning av det bakomliggande problemet en förutsättning för all långsiktig minskning av kroppsvikten.  En del sa uttryckligen att det kanske bara är det bakomliggande problemet som behöver bearbetas. »Viktminskning ska vara ett resultat, precis som viktökningen har varit ett resultat, inte ett mål i sig«, sa en av de intervjuade männen. Han kände sig mästrad i sina vårdkontakter och kallade förhållningssättet han mötts av som »pekpinnemetoden«. Andra uttryckte det inte lika tydligt, men förde resonemang som pekar mot en liknande uppfattning. De efterlyste en helhetssyn och hjälp för att bli kvitt sitt beroende, behandla sin hetsätning, hantera smärta och obehag och för att fylla upplevda bristtillstånd med annat än mat.