Det känns inte bra …
… varken för patienten, som upplever att hon är sjuk, eller för allmänläkaren som anar att sjukdom inte är orsak till symtomen. Foto: Colourbox
Boken »Kropp och ord i en allmänläkares rum« av allmänläkaren Carl Edvard Rudebeck är lika angelägen som svårförståelig. Jag läste först böckerna »Kroppens fenomenologi« av Maurice Merleau-Ponty, »The mysterious life of the body: A new look at the psychosomatics« och »Psykosomatik – om kropp, själ och meningssökande« av Jennifer Bullington samt »Sammanflätningar: Husserls och Mer-leau-Pontys fenomenologi« av Jan Bengtsson. Därefter kunde jag njuta av Rudebecks bok och klarare möta patienter som specifikt mänskliga varelser.
Edmund Husserl, tysk filosof (1859–1938), hade målsättningen att etablera fenomenologin som en rigorös vetenskap om subjektivitet, medvetande och upplevelser. Dualism, materialism och stressteorier hindrar oss att förstå hur tankar påverkar fysiska rörelser. René Descartes klyvning av kropp och själ i två inkompatibla system gör det svårt att förklara hur de tänkta systemen påverkar varandra. Filosofen Martin Heidegger (1889–1976) gick djupt och kollegan Maurice Merleau-Ponty (1908–1961) ännu djupare i sina försök att förstå hur kropp, själ och värld ska ses. Jennifer Bullington, sjukgymnast och filosof, belyser vikten av att förstå människans »psykosomatiska« uttryck när vi vill hjälpa patienter att skapa annan mening än den misslyckade, den som får dem att må dåligt.
Carl Edvard Rudebeck omsätter Merleau-Pontys filosofi i vårt vardagsarbete. Hans litterära, poetiska, stringenta text kan bli vad Michael Balints »Läkaren, patienten och sjukdomen« betydde för oss på 1970- och 1980-talet. Rudebeck talar i du-form med mig som läsare, via sina samtal med patienter: »När du presenterar ditt ärende går min biomedicinska reflex igång som en spårhund. Den lever i mina händer och sinnen också vid undersökningen. I reflexens och normens perspektiv, där kunskapen är sin egen drivkraft, förväntas du genom ditt sjukdomsförlopp bekräfta att den medicinska teorin är riktig och möjlig att tillämpa. Som person är du underordnad. Den dehumaniserande medicinen lever som ett anslag också i mig« (sidan 105).
Fenomenologiskt tänkande kan vara framgångsrikt. Ett brev till »Yvette«, 20, (se ruta) återger hur jag hjälpte en »psykosomatiker« att återvinna hälsa och känsla av mening. Som allmänläkare kan vi med adekvat kunskap reducera mängden »patientkarriärer« och »frequent attenders« på våra och sjukhusens mottagningar. Många sökande kan få stöd att välja mer konstruktiva uttryck än kroppsliga när de har ont i livet och söker mening.
Yvette är nu »botad från det hon aldrig haft«. Hon vet vad hon har att göra. Hon studerar och är tillbaka på banan. Utan piller. När hon läste det hon skrivit till mig under ett par timmar grät hon av både rörelse och glädje. »Jag visste att du ville förstå mig. Det hade jag aldrig tidigare känt när jag sökt. Jag kom på så mycket.«
Två av mina arbetskamrater, en kurdisk och en somalisk tolk, undersköterskor, har med Yvettes tillåtelse läst vår brevväxling. I synnerhet invandrare har fått mig att inse att avsikter ofta är väsentligare att söka än orsaker. Invandrare låter ofta kroppen tala, av minst två skäl: språklig oförmåga och förtvivlan. Främlingskapet, ovissheten om huruvida make/maka, barn, syster, bror, föräldrar i hemlandet är i livet, betyder vanligtvis mer än yrseln, sömnlösheten och »ont i hella kråppen«. Ser vi deras outtalade ärenden? Varför inte? När talade våra lärare om Homo sapiens särskilt mänskliga egenskaper?
I sin bok diskuterar Rudebeck allmänläkarens åtagande: att försöka förstå patienten är alltid det primära. Upplevelsen av att inte må bra, oberoende av orsak, blir på det sättet också allmänläkarens specialitet. Att jag nu förstår Rudebecks text antyder att vi kan omstrukturera inkarnerade erfarenheter och införliva det hart när obegripliga.
De som satsar på att bli allmänläkare bör, föreslår jag, under första året av sin ST läsa Bullington, Bengtsson och Rudebeck – i den ordningen. De som sedan inte förstår kärnan i vår specialitet kan välja en annan. Biomedicinsk grundkunskap behövs inom alla medicinska arbetsfält.
Att som läkare kunna förhålla sig så att patienter överger sina kaotiskt meningsskapande uttryck ger också oss känsla av mening. Då orkar vi arbeta professionellt som specialiserade allmänläkare. Vi slipper fly undan de patienter vi inte förstår. En humanmedicinskt välgrundad hållning är välgörande för allas hälsa, den höjer effektiviteten, ger färre onödiga prover, mediciner och remisser samt förbättrar ekonomin i vården.
Bästa Yvette,
Du kom till mig för att du kände obehag i bröstet, hade svårigheter att andas och ville ha nya recept. I din journal såg jag att läkare hade tagit prover, ultraljudsundersökt hjärta och röntgat lungor. Du hade fått medicin för astma, sömnlöshet och panikångest, när du sökte för att du tappat luft och ork i samband med en innebandymatch. Du blev inlagd, fick astmamediciner och mycket annat.
Försökte de se dig, Yvette? Du hade väl en avsikt med dina besök? Såg de dig som unik människa i den värld du skapat och lever med och i? Mötte de din blick? Det du är, utöver kropp, är inte oväsentligt! Hur blir eller gör du dig till den du är?
När du föddes sökte du din mammas bröst. I hennes blick började du din förvandling och blev Yvette, med egna avsikter, känslor, planer. Sedan fortsatte du utforska världen, trygg i din mors famn. Du sökte dig ut, undrade, upptäckte, utforskade, sög, tog, vände på saker, införlivade i dig en rad erfarenheter av det nya. Utan ord såg du i din mammas blick vad som var tillåtet och ofarligt. Du kunde skrika, bitas, rivas och på olika sätt uttrycka med kroppen, det som du inte hade ord för. Senare har du lärt dig använda gester, rörelser, blickar, handlingar. Föräldrar, skol- och lagkamrater har svarat. I gensvaren har du skapat dig! Du är någon.
Allt vi möter kan vi införliva, förkroppsliga. Också läkares upprepade handlingar blir till vanor. Ofta tänker vi inte när vi utför dem. När, som exempel, du cyklar behöver du inte tänka på att du ständigt finjusterar riktning och cykelns lutning. I stället för att tänka på balansen kan du ta in nya intryck, njuta av dofter, blommor och planera möten. Det gör att du kan lära dig något nytt utan att överge det invanda. Mycket sker bäst, när vi inte tänker på vad vi gör. Vanor är svåra att bryta. När du upplever god överensstämmelse mellan det du säger, gör och andras gensvar, känner du mening, som när du springer i rätt ögonblick och riktning precis när en av dina medspelare passar bollen i det fält som bara du har sett.
Din mamma såg på dig att du inte orkade klippa gräsmattan. Din kraftlöshet stod för något. Du var svag och saknade ord. Du googlade på din minnesdisk, typ, och fann meningsskapande uttryck från den tid då du gjorde dig förstådd utan ord. Blicken blev tom. Skuldrorna sjönk. Armarna hängde slappa. Hon såg dig, beställde tid.
Berättelsen om Erik, 4, kan hjälpa dig att finna din väg mot hälsa. Han börjar göra i byxorna igen fastän han varit torr i minst ett år. Mamman söker. Läkaren förstår meningen i Eriks uttryck. ’Har det hänt något i familjen?’, undrar läkaren. ’Nej, ingenting oroar oss. För två månader sedan fick Erik en syster, Hilma, eller hur Erik’, säger hon, ler varmt och kramar honom. Läkaren vet att Erik har skapat sig och sina vanor i relation till i första hand mamman. Nu är och gör han som tidigare, men får inga förväntade svar. Kartan stämmer inte, hans enda vägledning i livet. Han är förvirrad, börjar pröva sig fram, skrika, vägra äta. En dag gör han i byxorna. Då blir modern som förr. Kramar och tvättar honom. Han mår bättre, känner mening. Ändå fortsätter han ’använda’ sitt illaluktande uttryck. Det är ju framgångsrikt. Erik får mamman att förstå innebörden i hans kroppsspråk. Han återfinner sin egen väg. Skapar mening utan ord!
Yvette, kroppen talar när vi söker mening men saknar ord. Också Freud visste det. Vi återskapar omedvetet den tillvaro då vi kände oss sedda, bekräftade, älskade. När vi inte längre finner oss tillrätta, när vi inte känner oss hemma, prövar vi de medel som en gång fungerade. Du har själv skapat dig men är inte säker på vem du är. Därför försöker du, som alla and-ra, visa (upp) dig, söka gensvar. Vem vill inte vara sig själv? När du står med gräsklipparen och inte orkar röra den, är inte din kropp svag. Din mamma svarar dig med att ordna tid hos mig. För henne är du ’sjuk’.
Vänliga hälsningar, Olle
