I Läkartidningen nr 16/2013 diskuterar Anders Lindberg vacciners och vaccinationers biverkningar. Det är av avgörande betydelse att man i samband med vaccinationer ger en så utförlig riskinformation som nu är möjligt, framhåller han. Om inte, underbyggs den vaccinationsfientlighet som har sina rötter bland annat i människors religiösa och ideologiska uppfattningar. I en kommentar till Lindbergs artikel påpekar Sven Britton att Sverige i sin vaccinationspolitik lyckats förhållandevis väl inte minst genom den »good-will« som följde på Arvid Wallgrens bidrag till införandet av allmän BCG-vaccination och Sven Gards insatser för utvecklingen av ett svenskt poliovaccin.

Få vacciner har varit lika effektiva och orsakat så få biverkningar som det svenska poliovaccinet. Vaccinationerna förändrade inom loppet av några år det epidemiologiska landskapet. Polioepidemierna, »höstens spöke«, som ännu i början av 1950-talet under ett och samma år kunde orsaka mer än 5 000 förlamningsfall bland barn och unga vuxna, försvann. Och, vilket var kanske det mest remarkabla, vi kunde från och med 1970-talet inte längre påvisa poliovirus i avföringsprov eller avloppsvatten, ett tydligt tecken på att inhemskt poliovirus inte längre cirkulerade i samhället. Vårt svensktillverkade vaccin hade med andra ord varit ett så effektivt immunogen att poliovirus utrotats i Sverige. Det är beklagligt att de svenska vaccin- och vaccinationserfarenheterna inte blev tillbörligt uppmärksammade och vägledande när FN:s globala kampanjer för att utrota poliovirus utarbetades.

Sven Britton antar i sin kommentar att det var Sven Gards goda kontakter med den amerikanske forskaren Jonas Salk som bidrog till det svenska vaccinets framgångar. I själva verket var det Gards djupa misstro mot Salks forskning, en misstro som resulterade i en mångårig, ofta hätsk polemik, som blev ett slags garanti för det svenska vaccinets goda prestanda, ofarligheten och de goda immunitetsframkallande egenskaperna. Men låt oss börja från början.

 Sven Gard hade besökt den amerikanska biomedicinska forskaren John Enders på Boston Children’s Hospital. Han fick där se cellkulturer som infekterats med poliovirus. Gard blev övertygad om att poliovirus inte var ett strikt neurotropt virus, något som Abraham Flexner, den dominanta chefen för Rockefeller Institute i New York, men också andra envist hade hävdat. Gard insåg också att det borde vara möjligt att framställa stora mängder poliovirus med cellodlingsteknik och att man inte bara kunde upptäcka mycket små mängder virus utan också kunde kvantifiera poliovirus med cellodlingsmetodik. 1952 nominerade han Enders till att få Nobelpriset i fysiologi eller medicin, och 1954 fick Enders, tillsammans med medarbetarna Thomas Weller och Frederick Robbins, det prestigefyllda priset. Samma år påbörjades i Huvudsta strax utanför Stockholm ett vaccinutvecklingsprojekt med Statens bakteriologiska laboratorium, SBL, i samverkan med Karolinska institutets institution för virusforskning som låg på SBL:s område. Föreståndaren för SBL, Gunnar Olin, blev den administrativa ledaren och Sven Gard fick ansvaret för projektets vetenskapliga utveckling.  

1952 hade jag blivit Sven Gards doktorand, och 1954 fick jag en projekttjänst och kom att medverka i den s k vaccingruppen som tillkommit på Gards initiativ. Det svenska vaccinet och Salk-vaccinet är exempel på 1950-talets s k inaktiverade vacciner. I framställningen av den typen av vacciner avdödas smittämnet (bakterier eller virus) kemiskt, och för det ändamålet användes vanligtvis formaldehyd, dvs formalin, i låg koncentration. Avdödningen, eller inaktiveringsprocessen som den kallades, skulle oskadliggöra infektionsförmågan, dvs göra vaccinet ofarligt, men fick inte vara så djupgående att också vaccinets immunogena egenskaper samtidigt förstördes. Det krävdes noggrann avvägning av en rad tekniska detaljer, många försök och mycket hänsynstagande till ofrånkomliga premisser för att inaktiveringsprocessen skulle kunna optimeras eller i varje fall komma i närheten av de resultat som man eftersträvade. Min uppgift i Gards team blev att experimentellt belysa formaldehydens förmåga att inaktivera poliovirus.

Mycket snart blev vi medvetna om att Jonas Salk sannolikt hade gjort en felbedömning när han beskrev förloppet då poliovirus inaktiverades med formaldehyd. Salk hävdade att inaktiveringen var en kemisk reaktion av första ordningen. En och samma mängd virus inaktiverades per tidsenhet, och kinetiken för reaktionen kunde bäst beskrivas grafiskt som en linjärt förlöpande process. Därför kunde man lätt genom att extrapolera på den rätlinjiga grafen finna en lämplig tid för att avbryta inaktiveringsprocessen, dvs hitta den tidpunkt då allt virus i en vaccinsats borde vara avdödat. Våra data talade emellertid för att processen var mer komplicerad än så (Figur 1). I våra försök såg inaktiveringshastigheten ut att gradvis minska med tiden [1]. En extrapolering utmed en linjär kurva skulle kunna bli vilseledande och fortfarande skulle infektiöst virus kunna finnas kvar i ett vaccin som man trodde sig ha avdödat och trodde vara ofarligt. Det var en berättigad oro. 1955 insjuknade mer än 200 barn med polio i USA sedan de vaccinerats med en vaccinsats framställd i Cutterfabriken (»the Cutter incident«). Olyckan inträffade när man hade följt Salks rekommendationer.

På den tredje internationella poliomyelitkonferensen i Rom 1955 ansatte Gard Jonas Salk med full kraft, men Salk försvarade sig med att hänvisa till tekniska skillnader mellan de egna försöksbetingelserna och vårt försöksupplägg. Jag fick följaktligen ett omfattande arbete med att visa att hur vi än modifierade försöken förändrades inte bilden. Jag prövade alla tänkbara orsaker, inkluderande förbehandlingar med filtreringar, enzymbehandling, mekanisk homogenisering och framställning av i det närmaste elektronmikroskopiskt rent virus, allt för att kontrollera att inte cellfragment, aggregering eller andra tekniska detaljer hade haft en avgörande inverkan på resultaten. Figur 2 visar ett av många exempel på vår systematiska analys av olika parametrar med inflytande på inaktiveringsprocessen. En av dessa var pH, och som figuren illu-strerar ökade inaktiveringshastigheten vid surt eller starkt alkaliskt pH. Samtidigt blev reaktionen mer svårstyrd därför att vaccinet då förlorade mycket av sin immunogena förmåga. Gard fick mycket material för sin polemik mot Salk, och själv fick jag material för min avhandling [2].      

 Under flera veckor på våren 1956 försvann Gard till Tekniska högskolan, KTH, och till »Besken« som var Sveriges första stora datoranläggning. Men Besken »misslyckades« med att ge oss en lösning, dvs en ekvation som beskrev inaktiveringsförloppet. Men när Gard kom tillbaka hade han ändå, Besken förutan, löst problemet (se Sven Gards »gyllene« formel här intill). Det Besken inte kunnat hade Sven klarat av med hjälp av en logaritmtabell, några välvässade pennor och de linjerade gula dubbelark i folioformat som han med förkärlek skrev på. Vi fick nu lära oss varför våra vaccinsatser som producerats 1954 och 1955 fortfararande kunde bära på infektiöst virus.          

Figur 3 visar vilket klargörande arbetsinstrument som Gards formel visade sig vara. När data från tyska och svenska inaktiveringsförsök jämfördes visade bägge resultatsamlingarna en excellent passning till Gards formel. Vi hade fått ett instrument som hjälpte oss att undvika att drabbas av den krökta inaktiveringskurvans fara.

1956 års produktion gav ett vaccin som utan anmärkning passerade säkerhetskontrollerna, men som tyvärr sedan visade sig vara ett dåligt immunogen; det blev uppenbart att vi behövde en metod som kunde utvärdera vacciners immunogena egenskaper. Gard utarbetade nu sitt marsvinstest som gjorde det möjligt för oss att bedöma den immuniserande förmågan hos varje enskild vaccinsats [4], och under åren som följde hade vi en i många avseenden säkrare plattform att stå på.

1957 kunde de systematiska massvaccinationerna komma igång: åldersklass efter åldersklass av barn och unga vuxna vaccinerades. »Vacciner måste vara minimalt biverkningsbelastade«, skriver Sven Britton i sin medicinska kommentar, »allvarliga biverkningar hotar allmänhetens tilltro«. Detta var något som också gavs högsta prioritet. Poliovaccinationerna förlades enbart till årets första månader för att inte polion, som ännu under de första vaccinationsåren under sensommaren och hösten kunde orsaka lokala utbrott med förlamningsfall och dödsfall, skulle kunna grumla bilden och störa tilltron till vaccinationernas ofarlighet. Någon som vaccinerades under epidemiperioden kunde ju redan vara smittad och insjukna innan vaccinationen hunnit börja verka. De övertygande resultaten av vaccinationerna, epidemierna som försvann och de andra iakttagelserna som efter en tid allt tydligare visade att även poliovirus utrotats i Sverige talade emellertid sitt tydliga språk. Kampen mot polio hade lyckats och vaccinet hade visat sig vara utan anmärkningsvärda biverkningar. Inte omöjligt var det de framgångsrika poliovaccinationskampanjerna som också la grunden till den goda anslutning och acceptans som än i dag karakteriserar de svenska barnvaccinationsprogrammen.

Personligen har jag kvar ett obehagligt minne. Under sent kvällsarbete misslyckades jag med hanteringen och fick munnen full av höginfektiöst poliovirus. Då – nu skulle det aldrig förekomma – användes fortfarande munpipettering även när man arbetade med infektiösa agens, och s k laboratorieinfektioner var inte ovanliga. Emellertid var jag tydligen immun.  

Under 1970-talet men även senare har det gjorts uttalanden som avslöjat viss kritisk förvåning över att poliovaccinerna och vaccinationskampanjerna inte blev uppmärksammade  i Nobelprissammanhang. Jonas Salk nominerades visserligen första gången redan 1955. I en utvärdering menade Gard då i Nobelkommittén att det ännu var för tidigt att ta ställning till resultaten av vaccinationerna med Salk-vaccinet. Och när ett nytt nomineringsförslag inkom följande år anmärkte Gard särskilt att Salks rekommendationer till vaccinproducenterna varit missledande och sannolikt förorsakat misslyckandet med Cuttervaccinet [5]. I början av 70-talet tog lundaprofessorn Rune Grubb initiativet till att nominera de fyra mest betydelsefulla forskarna som medverkat till att polion nu var under kontroll – åtminstone i  västvärlden. Grubb skickade runt en nomineringsansökan som även jag fick och som, vill jag minnas, alla företrädare för medicinsk virologi och bakteriologi i Sverige skrev under. Hans förslag till nominering gällde Sabin och Koprowski för det s k levande poliovaccinet, och Salk och Gard för utvecklingen av det inaktiverade vaccinet. Sven Gard fick emellertid på något sätt veta vad som var på gång och inlade omedelbart sitt veto. Han påpekade att Nobelprisen utdelades för primärupptäckter av rang och inte för tillämpningar av redan prisbelönt forskning. Enligt Sven var vaccinutvecklingsarbetet endast en tillämpning av Enders, Wellers och Robbins iakttagelser. Gard vägrade att låta sitt namn nämnas i sammanhanget, och nomineringsförslaget hamnade i papperskorgen. Sven Gard var en person med stark integritet. Som erkänsla för sina insatser fick Jonas Salk efter några år se en imponerande forskningsinstitution byggas i Kalifornien, Salk Institute. Sven Gard fick samlingssalen i Smittskyddsinstitutet uppkallad efter sig; Gardaulan.  

Sven Gards »gyllene« formel: log y0 – log y = a log ( 1 + bt)

y0 = mängd infektiöst virus vid tiden för experimentets början, 

y = kvarvarande mängd infektivitet vid tiden t. Konstanten a beskriver avvikelsen från ett linjärt förlopp (regressionslinjens kurvatur) medan konstanten b indikerar läget i förhållandet till origo, dvs ett mått på inaktiveringshastigheten [3].