Solen håller sakta på att sänka sig över Kapstaden och färgar Taffelbergets branta klippor mörkröda. Jag har nyligen gått på fredagens nattpass på traumaakuten vid universitetssjukhuset Groote Schuur i Sydafrika. Framför mig sitter en 28-årig man som blivit rånad och slagen med en tegelsten i huvudet. Jag syr ihop sårskadan och skickar honom för en datortomografi av skallen. Målsättningen för de närmsta timmarna är att handlägga de »lätt« skadade patienterna och därigenom skapa plats åt det massiva inflöde av svårt skott-, kniv- och trafikskadade patienter som väntas komma in under natten.

Sydafrika har ca 50 miljoner invånare och medellivslängden är 54 år [1]. Tjugo procent är smittade av HIV. En undersökning på traumaakuterna i Sydafrika år 2005 visade att 37 procent hade HIV på dessa enheter [2]. Jämfört med USA är den traumarelaterade dödligheten sex gånger högre i Sydafrika med 137 per 100 000 [3]. Traumaenheten på Groote Schuur tar emot 11 000 patienter per år. Droger, speciellt alkohol, ligger bakom många av traumafallen.

Som ST-läkare inom anestesi och intensivvård på Södersjukhuset i Stockholm reste jag till Sydafrika för en traumaplacering. Läkararbete i Sydafrika ger en bra möjlighet till traumahandläggning enligt ATLS-konceptet.  Min förhoppning var samtidigt att jag skulle kunna hjälpa många patienter.

Traumaakuten bemannas dygnet runt av två läkare samt fyra sjuksköterskor. Läkarna på akuten utgörs vanligen av en nylegitimerad läkare samt en junior ST-läkare. Traumapatienterna opereras jourtid av de seniora kirurgi-ST-läkarna. Traumaakuten har ett stort akutrum, s k Resus (resuscitation) room med sex respiratorplatser, dit de svårast skadade förs. Övriga patienter vårdas i tre närliggande rum med mindre personaltäthet. Som svensk narkos-ST-läkare ansvarade jag oftast för de mest instabila patienterna på traumaakutens Resus room.

Läkare i Sydafrika tar själva sina labbprover, sätter PVK och gipsar m m. Pappersremisser skickas manuellt med hjälp av särskilda vaktmästare, s k porters. I början var det dock både svårt att få tag på en porter och att få dem att ta remisserna dit de skulle. Remisserna försvann oftare än de kom fram. Det slutade med att jag ideligen var tvungen att lämna kritiskt sjuka patienter på akutrummet för att själv springa med röntgenremisser eller blodbeställningar. Efter diverse skojande och fotbollsdiskussioner med vaktmästarna, började de efter två månader så småningom plötsligt dyka upp då de behövdes och leverera remisserna dit de skulle. Efter tre månader var de en fantastisk och ovärderlig hjälp i arbetet.

Då många av patienterna som kommer till akuten drabbats av kraftigt trauma, förväntas man kunna handlägga detta.  I arbetsuppgifterna ingår t ex anläggande av toraxdrän, central venkateter, intubation och massiv blodtransfusion av instabila patienter med samtidiga blödningsrubbningar. Erfarenhet av ovanstående gör självklart tillvaron något lättare. Läkarbristen medförde dock att den klassiska devisen »seen none – try one« allt som oftast gjorde sig gällande. Till exempel transporterade utländska läkarstudenter själva intuberade patienter till dator-tomografen och anslöt där patienterna till respiratorn, utan att veta hur respiratorn fungerar eller vad man måste göra om endotrakealtuben åker ur. Oftast gick det bra.

Till skillnad från i Sverige sker journalföringen på pappersjournaler. I journalerna vittnar väletablerade förkortningar, som GSW (gun shot wound), HWB (hit with brick) och MSW (multiple stab wounds), om hur våldsamt samhället är. På sidan två av fem i traumajournalen finns en schematisk bild av en patient, på vilken man ska rita ut skadorna. Vanligen var en sådan figur fullklottrad med diverse förkortningar av otäck innebörd.

Klockan är 01.32 och nattens femte skottskada kommer in. En 21-årig man som är skjuten med sex skott utanför en bar. Ett skott har träffat i bröstet, två i buken, ett i vänster ben och två skott i höger arm. En snabb genomgång enligt ATLS-konceptet, grova venösa infarter, blodtransfusion, toraxdrän och helkroppsröntgen. Därefter gör jag, med en fem minuter lång undervisningsvideo på YouTube som enda erfarenhet, en FAST-ultraljudsundersökning och letar efter tecken på hjärttamponad, innan patienten kan klämmas in för en laparatomi i det ansträngda operationsprogrammet.

När patienten rullas iväg kommer en av traumaakutens vakter för tredje gången denna kväll och ber mig bedöma en relativt lindrigt knivskadad man. Samtidigt ligger det sen tre timmar tre »trafikolyckor« som ingen hunnit bedöma än. Då vaktens intresse för just denna patient är så ihärdigt, frågar jag naivt om patienten är en bekant till honom. Patienten visar sig vara gängledaren i en av kåkstäderna. Vakten är angelägen om att patienten snarast handläggs och sen skickas iväg, innan ett rivaliserande gäng försöker bryta sig in på sjukhuset. Våldet i samhället märks inte bara på antalet skjutna och misshandlade patienter på traumaakuten, utan återspeglas även i sjukhusets interna säkerhetsrutiner. Vid varje ingång till sjukhuset står metalldetektorer och flera vakter. In till traumaakuten är det åter nya låsta dörrar som vaktas av ytterligare fler vakter.  

Parallellt med arbetet på traumaakuten har jag arbetat som läkare på ambulanshelikoptern på en flygbas i Kapstaden. Arbetet har varit intressant och lärorikt. Jag har fått handlägga ett stort antal allvarliga trauman samt kritiskt sjuka medicinska och pediatriska patienter. I arbetet ingår även att vara flygläkare på ett litet propellerflygplan, som flyger ut till mindre byar på landsbygden och hämtar de svårast sjuka patienterna. Då läkarbehovet är så stort är det svårt att säga nej när man blir tillfrågad om att jobba. Åttio timmars arbetsvecka blev mer en regel än ett undantag.

Solen börja åter stiga och färgar Taffelbergets klippor gyllenbruna i det varma morgonskenet. DT-svaret för mannen som blev slagen med en tegelsten i huvudet har nu äntligen kommit. Ingen intrakraniell blödning, men inte helt förvånande tecken på en tidigare gammal skallfraktur. Jag hör mig själv komma med det självklara och tillika mindre intelligenta rådet till honom att »undvika komma i närheten av gangstrarna« i hans kåkstad Guguletu. Mannen ler trött och frågar om jag även rekommenderar fiskar att undvika vatten.  

Några veckor senare sitter jag nu på flyget hem till Sverige och ska summera upplevelsen.  Sammanfattningsvis gav traumarandningen vid Groote Schuur Hospital i Sydafrika erfarenhet i handläggning av ett mycket stort antal patienter som drabbats av svåra trauman. Det är omöjligt att inte bli berörd av det massiva mänskliga lidandet och de hemskheter människor utsätter varandra för. Vistelsen gav insikt i hur sjukvårdssystem med begränsade resurser fungerar. Parallellt kom även insikten om hur jag själv arbetar i svåra prioriteringssituationer, t ex under nattliga timmar då det var fler svårt skadade än det fanns möjlighet att ta hand om. Genom flygläkar-arbetet skaffade jag erfarenhet av prehospitalt omhändertagande av svåra traumamedicinska och pediatriska fall. Det var också utvecklande att samarbeta med och lära känna proffsiga sydafrikanska kolleger med olika bakgrunder, professionellt och privat. För svenska kolleger kan jag varmt rekommendera att pröva på en tids traumatjänstgöring i Sydafrika.