Under 00-talet fyrdubblades försäljningen av opioider i USA [1]. Parallellt med detta ökade den opioidrelaterade dödligheten, som numera överstiger antalet döda i trafiken. Problemet har nått en sådan dignitet att Centers for Disease Control and Prevention och andra myndigheter använder ordet epidemi för att beteckna situationen [2, 3].  När jag nyligen var på kongressen »World Institute of Pain« och tog del av den dystra amerikanska statistiken, gick mina tankar till Paul Brand och det som kanske kan kallas hans »smärtfilosofi«.

När den brittiske läkaren och författaren Paul Brand avled år 2003 beskrevs han i Lancet som den kirurg som »first developed reconstructive procedures to ease the ravages of leprosy and diabetes on hands and feet« [4]. Under sina år som läkare i södra Indien mötte han mängder av patienter med lepra, och han började ifrågasatta den då allmänt spridda uppfattningen att lepra i sig innebar vävnadsdestruktion i extremiteterna. Brand insåg att grundproblemet i stället var ett bristande smärtsinne, vilket ledde till att patienterna ideligen skadade sig själva. Konsekvensen blev att såren aldrig läkte, med infektioner och till slut amputationer som följd. Sedermera utvecklade Paul Brand ett slags smärtfilosofi i den självbiografiska boken »The Gift of Pain«, skriven tillsammans med journalisten Phillip Yancey [5].

Brand föddes 1914 och växte upp på landsbyggden i södra Indien. Hans föräldrar var brittiska missionärer som valt att leva och verka under prekära omständigheter, mitt bland fattigdom och allehanda elände. Nio år gammal flyttade han till England för skolgångens skull, medan föräldrarna stannade kvar i Indien. Vid 23 års ålder började han studera medicin, och hans utbildning till läkare och kirurg präglades mycket av blitzen, tyskarna intensiva bombanfall mot London 1940-41. Efter kriget återvände Brand till Indien för att jobba som kirurg i Vellore, vid det som nu är prestigefyllda Christian Medical College and Hospital.

Brands smärtfilosofi utgår från det enkla faktum att smärtsinnet är nödvändigt för överlevnad. I sitt arbete med leprasjuka patienter kunde han med egna ögon se de deletära effekterna av ett bristande smärtsinne, och därför betonade han att förmågan att känna smärta borde vara en källa till glädje, inte frustration. Han såg det som sin uppgift att balansera västvärldens uteslutande negativa syn på smärta: »I accept the challenge of trying to restore balance to how we think about pain« [6]. Under sitt långa liv bodde han i Indien, England och USA, och han ansåg sig kunna se stora kulturella skillnader gällande förmågan att hantera lidande. Inte minst lyfter han i sin bok fram kontrasten mellan Indien och västvärlden: »On my travels I have observed an ironic law of reversal at work: as a society gains the ability to limit suffering, it loses the ability to cope with what suffering remains.« [7]

I väst har vi kommit relativt långt i vår förmåga att behandla smärta (inte minst när det gäller akut och cancerrelaterad smärta), men vi har alltså parallellt med detta förlorat förmågan att hantera lidandet, enligt Brand. Lidandet är inte för oss något som ska hanteras, kanske till och med accepteras, utan lidandet är något som ska åtgärdas, helst med ett piller eller en spruta. Eller som en av mina patienter chockerad uttryckte det, när vi konstaterade att inga ytterligare läkemedel fanns att prova mot hennes kroniska smärtor: Har inte vetenskapen kommit längre?!

Mest intressant blir Brands smärtfilosofi när han kopplar ihop förmågan att känna smärta med förmågan att känna sig som ett jag, en individ. Smärtsinnet sätter ett slags gräns för jaget, och Brand tyckte sig se att leprapatienter betraktade sina händer och fötter mer som verktyg, inte som en verklig del av den egna kroppen. Frånvaron av smärtsinne gjorde alltså att den berörda kroppsdelen inte uppfattades som en del av jaget. Brands slutsats var att det är viktigt att betona »…the crucial role pain plays in unifying the human body.« [8]            

Nyligen larmade World Palliative Care Alliance om att bristen på morfin i många länder är en »public health emergency« [9]. I många länder underbehandlas smärta, och Paul Brand ska inte förstås som att han glorifierar denna typ av onödigt lidande. Men i en tid av »opioid epidemic« på andra sidan Atlanten (och vem kan garantera att Europa inte är på väg åt samma håll?) är Paul Brands ord en nyttig påminnelse om det enkla faktum att smärtsinnet är nödvändigt för överlevnad. Det är inte »meningen« att systemet lätt ska kunna blockeras, för det fyller en avgörande fysiologisk funktion.

Brands smärtfilosofi är också fullt förenligt med den biopsykosociala förståelsen av smärta, enligt vilken biologiska, psykologiska och sociala faktorer oupplösligt samverkar för att skapa den helhetsupplevelse vi kallar smärta. Jag misstänker att Brand skulle vilja lägga kulturella och existentiella faktorer till listan över det som styr smärtupplevelsen. Som den meningssökande varelse hon är, upplever inte människan sin smärta i ett vakuum. Är vår tids »opioid epidemic« måhända ett indicium på att frånvaro av obehag av många ses som livets högsta värde? Denna och liknande frågor är värda att ställas, och få personer triggar igång den typen av funderingar bättre än Paul Brand. Många av hans tankar om vikten av acceptans, aktivitet, motivation och tilltro till den egna förmågan, m m ligger dessutom helt i linje med modern smärtrehabilitering. 

Smärtan och dess kusin – beröringen

Pain, along with its cousin touch, is distributed universally on the body, providing a sort of boundary of self. Loss of sensation destroys that boundary, and now my leprosy patients no longer felt their hands and feet as a part of self. Even after surgery, they tended to view their repaired hands and feet as tools or artificial appendages. They lacked the basic instinct of self-protection that pain normally provides. One of the boys said to me, »My hands and feet don’t feel part of me. They are like tools I can use. But they aren’t really me. I can see them, but in my mind they are dead.« I heard similar comments often, underscoring the crucial role pain plays in unifying the human body. [8]