Dubbelblindmetodik används för att skilja ut de behandlingseffekter som beror av en specifik metod och sådana som beror av andra, ovidkommande faktorer. Metoden har sitt ursprung i ett marknadsmässigt behov av att – i försäljningssyfte – kunna ge garantier för ett preparats eller en metodiks objektivt certifierbara kvalitet. Man vill avgöra om en behandlingsteknik innehåller en avgränsbar kärna med effektiv terapeutisk kraft, och för detta måste man kunna skilja effekter som beror på preparatet eller metoden från placebo – sådana effekter som beror av slumpen, psykologiska faktorer eller annat liknande.

På senare år har man börjat använda »dubbel-blind-inspirerad« design för testning av metoder och modeller även inom socialt arbete och psykoterapi. Målet är att skilja ut verkningsfulla terapeutiska metoder och behandlingsprogram. Flera svårigheter finns i detta projekt. Först och främst måste den terapeutiska metodiken hårdhänt standardiseras för att eliminera all subjektivitet i behandlingsprocessen. För det andra krävs att man till en kontrollgrupp ska ge något slags »pseudobehandling« utan att den som får denna genomskådar bluffen, vilket i de allra flesta fall är ett krav som är svårt att tillgodose. För det tredje förutsätter dubbelblind-ningen – vilket torde vara än mer oöverstigligt – att den som administrerar testningen inte känner till vilka som tillhör och inte tillhör kontrollgruppen. En fjärde och svårbemästrad problematik ligger i svårigheterna med mätning. Kan ett behandlingsresultat inom den beteendevetenskapliga sfären verkligen översättas till ett siffervärde utan att något väsentligt går förlorat i översättningen?

Det största problemet som dubbelblindtänkandet ger upphov till ligger i synen på den terapeutiska »mekanismen«. Behandlingsresultatet tillskrivs helt en patenterbar (och förstås säljbar!) aktiv substans eller specifik metod. Behandlarens person betraktas härvid som en – visserligen oundviklig – felkälla eller »mänsklig faktor«. Detta har blivit ett problem i takt med att den experimentella situationen fått status av norm för behandlingsarbete. Konkret fältarbete ter sig vid jämförelse med laboratorie-försöket som bristfälligt, underlägset och tvivelaktigt. Strävan att i kvalitetshöjande syfte »evidensbasera« behandlingsmetodik inom såväl det sociala, psykoterapeutiska som det medicinska området leder till att det subjektiva inslaget i mötet mellan behandlare och patient ses som ett problem. Man beaktar inte de avgörande kvaliteter – tillit, gensvar och respekt – som ligger till grund för detta mötes autenticitet. Dessa okvantifierbara realiteter kan inte fångas in av en experimentell design av dubbelblindtyp, utan riskerar att källsorteras som subjektivt placebo-strunt. Det är de standardiserade metoderna och medlen som helt hamnar i fokus. Behandlarens kompetens reduceras till hans eller hennes förmåga att tekniskt och rationellt verkställa behandling i enlighet med strikt manualiserade instruktioner. Men detta kan för behandlingsarbetet vara negativt, vilket till exempel Wampold  har kommit fram till i forskning kring hur manualer stör den terapeutiska relationen [1]. 

När placeboeffekter håller sig på beskedliga nivåer kanske det inte gör så mycket att man sorterar bort dem. Men för någon tid sedan kunde man i dagspressen ta del av en studie som beskrev placeboeffekter i migränbehandling. Studien hade genomförts vid Beth Israel Deaconess Medical Center i Boston av ett team under ledning av dr Slavenka Kam-Hansen, och rapporten publicerades i Translational Medicine i januari 2014. Av resultaten framgår att placebo svarade för åtminstone 50 procent av behandlingseffekten och kuriöst nog att även sockerpiller som administrerades försedda med tydlig  placeboetikett – patienten fick alltså sockerpiller och visste dessutom att det var sockerpiller – gav tydlig positiv behandlingseffekt i jämförelse med en grupp patienter som inte fått något slags behandling överhuvudtaget. 

Sjukgymnasten Anna Enblom vid Linköpings universitet analyserade för några år sedan i sin avhandling [2] skillnader mellan skolmedicinsk och alternativmedicinsk behandling av illamående till följd av cancerbehandling. Två grupper fick akupunkturbehandling medan en tredje blev föremål för traditionella skolmedicinska åtgärder. De två akupunkturgrupperna skilde sig åt genom att den ena erhöll ett slags »virtuell« skenakupunktur medan den andra fick traditionell akupunktur. Skenakupunkturen utfördes genom att försökspersonerna förmåddes tro att nålar stuckits in i deras hud utan att något sådant hade skett. Enblom begagnade sig av en sinnrik anordning som byggde på användning av »teleskop-nålar«, alltså ett slags ihåliga nålar vilka på ett listigt och för försökspersonen fördolt sätt kunde skjutas ihop. Om nålen verkligen stacks in eller inte kunde, som följd av detta tekniska konstgrepp, försökspersonen inte avgöra. Den traditionella akupunkturen skedde i motsats till skenakupunkturen med verkliga nålstick.

Resultaten visade att akupunktur var effektivt mot illamående och att lindringen blev lika stor när försökspersonerna fick virtuell skenakupunktur som när de behandlades med verkliga nålstick. Själva sticken tycktes alltså inte spela någon roll för behandlingsresultatet! Detta – i akupunkturkretsar uppseendeväckande och något besvärande – resultat skulle kunna tas som intäkt för att nålarna och sticken är trollkarlsrekvisita och inget annat. Av studien framgår emellertid också det anmärkningsvärda att akupunkturgrupperna uppvisade bättre effekt än den kontrollgrupp som fått traditionell skolmedicinsk behandling.

Båda studiernas resultat utmanar den nu gängse tendensen att oavlåtligt och närsynt rikta blicken mot sådant som låter sig specificeras, definieras och kontrolleras utan att uppmärksamma det som ligger utanför detta synfält. Det är mot denna bakgrund välgörande att få ta del av hur Kam-Hansen liksom Enblom demonstrerar att det finns något »kontextuellt« verksamt i själva behandlingsadministrationen, i själva ritualen. Akupunkturbehandlingen fungerade ju lika väl utan faktiska nålstick, och intagandet av ett piller var påtagligt smärtlindrande till och med när patienten visste att pillret bara hade placeboinnehåll. Man visade i studierna på att kontextuella faktorer – behandlingsritualen, infogningen av åtgärden i en meningskontext – hade en definitiv effekt. 

Vi ser att behandlingens utfall i hög grad bestäms av hur den kommunikativt »paketerats«, vilket öppnar för tanken att behandlingsprocessen i grunden handlar om kommunikation. Det dialogiska synsätt jag föreslår uppfattar behandlingsåtgärden som tilltal. Något som patienten svarar på. Detta är närliggande – man talar ju ofta om hur patienter svarar på behandling eller medicinering. Genom denna tilltal–svarstruktur förflyttar vi oss från en teknisk-instrumentell tolkning till en dialogisk, språklig och relationell terräng. Med dialogiskt golv för behandlingsprocessen blir behandlarens professionella subjektivitet inte något ovidkommande som ska elimineras utan något som i stället ska tas i bruk. På ett intressant sätt kan ett dialogiskt sätt att tänka också kring rena farmaka öppna en möjlighet att uppfatta det medicins-ka preparatet som ett slags tilltal, som ett meddelande skrivet i kemi. För dialogperspektivet kan alla medel som kommer till användning i en behandlingsprocess betraktas som kommunikativa.

Man skulle med dialogisk utgångspunkt också kunna förstå sådant som homeopatiska preparats verkningsmekanism. Utspädningsritualen förvandlar ju vatten till språk! Av vätskan blir ett fluidum, laddat med aktivt meningsinnehåll. Den utspädda lösningen erövrar i sin komplicerade ytterligt omständliga tillblivelseprocess en för behandlingsarbetet meningsfull innebörd. Kanske ska homeopatiska utspädningars eventuella behandlande verkningar tolkas som följder av patientens möte med ett meningsinnehåll snarare än att tillskrivas de nästan obefintliga kemiska resterna av det »verksamma medlet« i lösningen. (Något liknande sker med ett nattvardsvin vars påverkan på nattvardsgästen uppenbarligen inte handlar om dryckens alkoholinnehåll utan om det religiösa meningsinnehåll den erövrat i sin ritualiserade tillkomst och liturgiska funktion.) 

Behandling utspelar sig i möte, i samtal, och handlar om tilltal och gensvar. Självklart när det gäller psykoterapi. Men som vi sett är det också fullt möjligt att uppfatta kirurgens kniv och den kemiska strukturen i ett farmakum, liksom det standardiserade innehållet i en behandlingsmanual, som kommunikativa, dialogiska verktyg.  Det som sker mellan behandlare och klient är inte att betrakta som objektiverad intervention utan ska förstås i termer av samtal eller möte. Botandets hantverk sker med hjälp av verktyg, de bedrivs ju inte av verktygen själva. 

Denna text har handlat om hur den professionelle behandlaren – läkaren, psykologen, socialarbetaren – lämnat över sin behandlarroll till olika slags standardiserade och prefabricerade verktyg.  Datorisering och manualisering har inneburit att man hamnat i en position där det bara kommer an på att verkställa, administrera och dokumentera en vårdprocess utan att någonsin bli en personligt närvarande del i den. 

Mitt dialogiska svar handlar om en resa i motsatt riktning. Om ett återupprättande av det terapeutiska mötet och en återerövring av professionalitet. Om erkännande av en subjektiv professionell omdömesförmåga bortom manualers, standardiserade formulärs och skattningsswkalors skenbara precision. Om hur behandlaren efter sin exil vänder åter för att ägna sig åt behandlingskonstens hantverk.