»Vad innebär det att dö utan tillsyn i en svår astmaattack i en tid av Facebook och LinkedIn? Om vi nu är så ’linked-in’, vad innebär det för godsaker som albuterol?«

Orden är Paul Farmers, och de beskriver hans reflektion efter att ha kallats till en patient på Haitis landsbygd, en ung man med ett svårt astmaanfall som han kunde behandla genom att han av en slump råkade ha med sig betastimulerare i fickan under en vandring i bergen [1].

Sjukvården ska tillhandahålla bästa tänkbara vård till dem som är i behov av den. Det är en grundförutsättning för svensk sjukvård. En uppgift som vi inte alltid lyckas med men som vi – självklart – sätter som standard för allt vi gör.

Utmaningen blir större om man lyfter blicken och försöker förstå det globala medicinska behovet och vägen mot en bättre och mer rättvis global hälsa. Det är lätt att säga och att hålla med om att den bästa sjukvården ska ges till dem som behöver den mest. Det är svårt att realisera.  Hindren känns oöverstigliga och det kan upplevas mer fruktbart att återvända till våra problem här hemma.

Den omskrivne läkaren och Harvardprofessorn Paul Farmer har försökt förstå mekanismerna bakom framgångsrik sjukvård till behövande i länder med knappa eller helt i avsaknad av resurser. Paul Farmer är internmedicinare, infektionsläkare och medicinsk antropolog. Han är läkare på Brigham and Women’s Hospital i Boston, Massachusetts, och chef för Department of Global Health and Social Medicine vid Harvard. Han leder i dag viktig forskning på området global hälsa och är samtidigt i högsta grad aktiv på fältet. Han är organisatör av sjukvård och aktiv som praktiserande läkare.

Han blev känd för den amerikanska allmänheten genom Tracy Kidders biografi »Mountains beyond mountains – one doctor’s quest to heal the world« [2, 3].

Paul Farmer är en av grundarna till organisationen Partners in Health (PIH) och har ägnat sin gärning åt att bygga upp sjukvård från grunden på landsbygden i svåråtkomliga delar av Haiti, framför allt för tuberkulosbekämpning.  Hans medarbetare Ophelia Dahl och Jim Yong Kim, nuvarande chef för Världsbanken, har tillsammans organiserat sjukvård med utgångspunkt i lokalsamhället i flera resurssvaga områden i världen, med fokus på att samtidigt bekämpa fattigdom och förbättra utbildningsnivån hos invånarna. Paul Farmer och PIH är, förutom på Haiti, också verksamma i Peru, USA, Mexiko, Ryssland, Rwanda, Lesotho, Guatemala, Burundi, Malawi, Mali, Kazakstan och Dominikanska republiken [4].

Paul Farmer har haft en serie internationella uppdrag. Efter jordbävningen på Haiti 2010 fick han av FN:s speciella sändebud Bill Clinton i uppdrag att hjälpa Haitis regering i att återuppbygga sjukvårdsstrukturen med god kvalitet och tillgänglighet  – »build back better«.

Det unika med Farmers och PIH:s angreppssätt var att de införde strukturerad sjukvård och högkvalitativa vårdprogram på Haiti baserade på lokala förutsättningar, och lyhörda för underliggande socioekonomiska utmaningar. Det ledde till omfattande hälsoupplysning och utbildning av medborgarna i Cange, det lokala område på Haiti där organisationen verkar. Efter bara några år, i början av 1990-talet, omfattade sjukvårdsprogrammet fler än 100 000 haitier och man uppnådde stor framgång med att behandla infektionssjukdomar till en låg kostnad. Framgången byggde, förutom utbildning och effektiv organisering, på design av egna behandlingsprotokoll och att man lyckades få till uppgörelser om billiga läkemedelspriser, vilket gjorde det möjligt att kombinera effektiva mediciner. Arbetssättet kunde sedan spridas till bl a kåkstäderna utanför Lima i Peru. Man kunde t ex framgångsrikt behandla tuberkulospatienter (även dem med multiresistent sjukdom, MDR-TB) i deras hem för en totalkostnad på 150–200 dollar, vilket kan jämföras med 15 000–20 000 dollar för tuberkulosvård på ett amerikanskt sjukhus [5-7].

När Paul Farmer beskriver grundläggande missförhållanden avseende perspektivet på behandling av den globala ohälsan talar han ofta ur patientperspektiv och med humor.  För att belysa det märkligt ofta missförstådda behovet av att också behandla malnutrition vid sjukdom beskriver han mötet med en patient.

»Tänk er en av mina patienter, John, som hade tre av detta århundrades värsta diagnoser: tuberkulos, aids och hunger. Vi botade hans tbc med antibiotika, naturligtvis, men han fick också den enda i dag kända behandlingen mot hunger: någonting som kallas mat. Kan ni tänka er att vi måste ödsla en oändlig massa tid på att plädera för att mat är den adekvata behandlingen mot undernäring? För våra kolleger och vänner? Men det är det vi gör. Några månader senare var John förändrad. Han och jag skämtade om att han hade förändrats från att ha sett ut som Skeletor till någon som ser ut att behöva Lipitor« [8].

Paul Farmer, ofta i samarbete med kollegan Jim Yong Kim, använder konsekvent vetenskaplig metod för att designa och utvärdera sina interventioner. Resultatet har inte låtit vänta på sig.  När det gäller t ex multiresistent TB i Peru användes individualiserad behandling och man kunde visa att snabbt insatt behandling  gav god effekt och att 83% av patienterna blivit botade (9).  Det var första gången detta kunde visas i större skala i resurssvaga områden och metoden anammades av WHO och har nu införts i mer än ett 40-tal länder.

De senaste åren har Paul Farmer delat sin tid mellan Haiti och arbete med att bygga upp »’first-world’ health care for ’third world’ people« på den afrikanska kontinenten. Medicinska behov som identifierats och börjat åtgärdas har varit t ex spädbarnsdödlighet [10] samt metoder för att utreda och behandla hjärtsvikt. Ett exempel på intervention för att öka kvalitet och tillgång till sjukvård på ett kostnadseffektivt sätt är att man har genomfört systematik i utredning för misstänkt hjärtsvikt på Rwandas landsbygd. Genomförandet är standardiserat och decentraliserat genom att sjuksköterskor utbildas i att följa förenklade utredningsprotokoll inkluderande ekokardiografi under handledning av en kardiolog.  Nästan hälften av de utredda patienterna visar sig ha avancerad hjärtsvikt i symtomklass NYHA III–IV som följd av icke-ischemisk hjärtsjukdom, och medelåldern är låg (35 år) [11].

Tillgången till cancersjukvård i Afrika söder om Sahara, av en standard jämförbar med vår, är mycket liten. Här arbetar man med att skapa ordentliga vårdkedjor och specialiserad sjukvård. Undervisningssjukhus har planerats och byggts i bl a i Rwanda [12].

Partners in Health bygger sin verksamhet på frivilliga donationer, statlig och internationell samverkan samt multidisciplinära upplägg. Paul Farmer menar att vi måste minska avståndet mellan vad vi vet och vad vi gör för att det ska komma behövande patienter till godo (»the know-do gap«).  Han menar vidare att förebyggande hälsovård och sjukvård inte står i motsatsförhållande till varandra och han ger exempel från aids-epidemin i Afrika [13]. Människor i södra Afrika var inte så intresserade av att veta om de bar på HIV när det inte fanns någon behandling för dem, men efter att man fått tillgång till bromsmediciner och mödrar kan förhindra spridning av HIV till sina barn har intresset för HIV-testning och prevention ökat markant. Paul Farmer drar också slutsatsen att kampanjer för att behandla specifika sjukdomar som HIV, tuberkulos och malaria kan och bör stärka primärvården på ett sätt så att så det kommer många fler diagnoser tillgodo [13].  

Grundläggande för att effektivt behandla sjukdom är att behandla orsakerna till ohälsa. Därför menar Farmer – med många andra – att sjukdom inte kan bekämpas som ett avgränsat medicinskt problem, utan man måste samtidigt göra något åt utbildning och övriga socioekonomiska förutsättningar. Paul Farmers bidrag är att han har försökt använda den insikten i praktiken och gjort vetenskap av erfarenheterna [14-19].

Det måste betonas att Paul Farmers framgångar bygger på att han går vetenskapligt tillväga. Han använder kunskap som vapen mot oförståelse och orättvisor i en värld som är mer illa däran än man först vill tro. Genom att övertyga regeringar, regionala myndigheter, donatorer och internationella samarbetsorganisationer har han organiserat sjukvård där någon sådan inte funnits tidigare. Verksamheten inbegriper de flesta sjukdomstillstånd från infektionssjukdomar till cancerbehandling. Paul Farmer och hans medarbetare visar att man kan överbrygga gapet mellan modern vetenskapligt baserad sjukvård och de människor som i dag står längst från möjligheten att få del av en sådan. 

Fotnot: Paul Farmers tal och texter har nyligen publicerats  i boken »To repair the world« (sammanställd av Jonathan Weigel, University of California Press, Berkeley).