Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2015;112:DFZZ Läkartidningen 20-21/2015
Lakartidningen.se 2015-05-12

Innovationen som tog skruv Per-Ingvar Brånemarks metod används nu i hela världen

Per Frankelius, docent vid Linköpings universitet, projektledare för Grönovation

per.frankelius@liu.se

Läkaren och professorn emeritus Per-Ingvar Brånemark avled 20 december 2014. Han etablerade området osseointegration, strukturell förbindelse mellan levande ben och ytan av ett artificiellt material, som i dag utnyttjas för allt från höftleder och fästelement för silikonproteser till hörapparater. 2011 fick Brånemark priset European Inventor Award i kategorin Lifetime achievement av det europeiska patentverket. Men processen från uppfinning till berömmelse var tidvis turbulent – både i medicinskt och ekonomiskt perspektiv. 

Per-Ingvar Brånemark föddes i Karlshamn den 3 maj 1929. Efter läkarutbildning vid Lunds universitet disputerade han 1959 på en metod att genom mikroskopi studera mikrocirkulationen av blodet i ben och benmärg. 1960 fick han en tjänst vid anatomiska institutionen på Göteborgs universitet. Det var där som Brånemark 1962, under mikroskopstudier av blodceller hos kanin, gjorde upptäckten att benvävnaden växte samman med ett monterat observationsinstrument av titan som han hade låtit tillverka. Det har sagts att upptäckten var en slump, men som Louis Pasteur uttryckte saken: »Dans les champs de l’observation le hasard ne favorise que les esprits préparés«.

Bara tre år därefter – för exakt 50 år sedan – blev Brånemark den förste att operera in tandimplantat av titan. Den djärve patienten var Gösta Larsson [1]. 1968 sökte Brånemark patent på »permanent-implantabelt fästorgan för proteser och liknande«.

Brånemarks koncept möttes emellertid med stor skepsis från såväl den akademiska världen som tandläkarprofessionen. Att Brånemarks metod dessutom beskrevs i den populärvetenskapliga tidskriften Reader’s Digest (i slutet av 1960-talet) gjorde att han betraktades som ovetenskaplig från akademiskt håll.  En öppen konflikt uppstod och dess magnitud drev Socialstyrelsen till att låta göra en granskning med hjälp av tre objektiva professorer. Dessa slog 1977 fast att Brånemarks metod fungerade, och samma år började Brånemark utbilda tandläkare [2].

Han trodde på idén om samverkan med näringslivet. 1978 fick Bofors rätten att industriellt tillverka hans implantat och året efter var man igång, men bara med en anställd. 1981 grundades dotterbolaget Nobelpharma med affärsidén att kommersialisera metoden [3]. Affärsprojektet gick dåligt första tiden och analytiker gav rådet att avveckla. Så gjordes. Men 40 friska miljoner från Sveriges investeringsbank möjliggjorde en rekonstruktion. Professor Gunnar Carlsson gjorde den ansedde protetikern George Zarb vid University of Toronto intresserad. 1982 ordnade Zarb en kongress och lockade ca 100 personer från universitetssjukhus i Nordamerika. Inledningsvis under kongressen var de flesta skeptiska mot implantatidén, men Brånemarks team sålde in konceptet väl och åhörarna blev omvända – och företaget fick i ett slag flera beställningar [4]. 

1996 bytte Nobelpharma namn till Nobel Biocare, och efter förvärvet 1998 av amerikanska Steri-Oss följde en dramatisk process. År 2000 sålde båda storägarna i Nobel Biocare, Bure och Brown Brothers, sina aktier till BB Medtech i Schweiz. 2001 avgick vd Jack Forsgren och två andra personer i ledningen som följd av konflikt med styrelsen. Ny vd blev Heliane Canepa, och fokus var att stärka marknadsföringen. 2002 bildades Nobel Biocare Holding med huvudkontor i Zürich, och därefter försköts verksamhet och inflytande till Schweiz.

Första kvartalet 2015 stod det klart att amerikans-ka Danaher förvärvade Nobel Biocare för ca 15,7 miljarder kronor. Det visar att värdet av Brånemarks uppfinning var betydande. Dessutom uppstod konkurrenter som imiterade konceptet.

För att förstå det medicinska värdet av tand-implantat kan man reflektera kring den betydelse som tänder alltid har haft. Männi-skans tänder utvecklades evolutionärt på ett sätt som passade hårdtuggad och sockerfattig mat. Dieten förändrades dock mot mer kolhydrater genom jordbrukets intåg för 13 000 år sedan. I spåren av den preussiska uppfinnaren Andreas Sigismund Margaffs metod att raffinera socker ur sockerbetor (1747) ökade sockertillgången medan tandhälsan försämrades kraftigt [5].

Tandproblem uppstod inte bara som följd av karies och parodontit utan också genom agenesi och olyckshändelser. Oral ohälsa blev en markör för fattigdom och ett outvecklat samhälle. Företaget Eastman Kodak donerade stora belopp för att förbättra världens tandhälsa. Exempelvis etablerades 1916 Eastman Dental Dispensary i Rochester, New York, och liknande satsningar gjordes i andra länder, däribland Eastmaninstitutet i Sverige. Trots ökad välfärd och bättre tandvård var så sent som under 1960-talet en fjärdedel av den svenska befolkningen i vuxen ålder tandlös. Exempel på psykisk effekt är att en person som saknar tänder kan ha svårare att såväl skaffa sig en livspartner som att få gehör och respekt i arbetslivet.

Per-Ingvar Brånemark med samarbetspartner förmådde övervinna det motstånd som alltid uppstår när banbrytande koncept ska förvandlas från vision till verklighet. För att förstå vidden av prestationen kan följande resonemang vara till hjälp:

Ledstjärnor för de flesta sjukvårdssystem är kvalitet samt förankringen av det man gör i beprövad erfarenhet och omfattande empiriska studier. Erfarenhet liksom empiriska studier – evidens – är nära kopplade till tradition, eller smärre förbättringar av traditionella koncept. Skälet är att man svårligen kan bygga erfarenhet på något som ännu inte är prövat, lika lite som man kan presentera omfattande klinisk dokumentation av koncept som ännu inte vunnit insteg. Även stora delar av kvalitetsparadigmet bygger på att man standardiserar och dokumenterar rutiner som innebär cementering av tradition. Också forskning har en tendens att befästa tradition. Exempelvis medför »peer review«-systemet att betydande avvikelser från gängse paradigm riskerar att leda till att manuskripten ratas. Innovativa forskare som likt Brånemark vill samverka med omvärlden och tror på idén om ömsesidigt kunskapsutbyte behandlas heller inte alltid väl i akademiska miljöer. 

Tradition försvaras alltså av »systemet«, men tradition är inte alltid det optimala. Historiskt kan konstateras att innovation – motsatsen till tradition – spelat en avgörande roll. Redan läkaren Carl von Linné insåg detta och arbetade systematiskt med att stimulera medicinska innovationer [6]. Utan innovationer hade inte sjukvården varit vad det den är i dag. Fallet Ignaz Semmelweis är illustrativt. Via försök 1847 upptäckte han att smittämnen kunde spridas mellan patienter och även mellan läkare och patienter. Han visade också att bakteriedödande medel på huden kunde oskadliggöra smittämnet.

Personer som själva drivit innovativa processer vittnar om att det är riskfyllda aktiviteter som möter motstånd. Det är mindre riskfyllt att hålla sig till det som är rutin och som inte avviker från gängse strukturer. Att utarbeta innovativa idéer är en stor prestation. Att också förverkliga dem är ännu mer energi-krävande. Vad gäller Semmelweis blev han först mobbad av sina kolleger och fick sedan nervsammanbrott. Somliga tolkade honom som att han anklagade läkarkolleger för att vara bärare av dödens partiklar. Både fallstudier och enkätstudier visar att de drivande eldsjälarna också i dagens sjukvård blir utsatta för negativa angrepp [7]. 

Att generera innovation innebär komplicerade processer, och eldsjälarna hinner både göra misstag och skapa irritation under den mödosamma processen. Oförmåga att förstå, intolerans, avundsjuka, maktspel och pres-tige tillhör de innovativa processernas kontext. Delvis är det naturligt. Nyheter kräver ofta att något beprövat får ge vika. Så var fallet med implantat (fast protes i stället för en bro eller avtagbar protes). Så var fallet också med »strålkniven« från Elekta (gammastrålning i stället för skalpell), med Kabis Genotropin (DNA-teknik i stället för naturmaterialextraktion) och med Pharmacias UniCAP (allergitest genom blodprov i stället för nålstick) [8]. Vidare tar det tid innan nya koncept övervinner barnsjukdomar.

Endast ett fåtal individer – även bland dem som är innovativt lagda – har förmågan att bryta igenom barriärer och övervinna det motstånd som innovativa processer möter. Exempel på personer, vid sidan om Brånemark, som varit bärare av sådan förmåga är Sten Lennquist (katastrofmedicin), Bertil Åberg (DNA-teknik/tillväxthormon), Ivan Östholm (Losec m m) och Rune Elmqvist (pacemakern). Historien visar att innovationer inte sällan växer fram i samspel mellan en utomstående aktör, exempelvis ett företag, en »insider« inom sjukvården och en användare eller brukare, vanligtvis patienter. Världssensationen pacemaker växte sålunda fram i samspel mellan Rune Elmqvist (uppfinnare), Åke Senning (kirurg) och Arne Larsson (patient). Samma sak gällde fallet Brånemark.

All tradition har någon gång sin början. Före Brånemarks operation 1965 var implantat inte en del av »beprövad erfarenhet«. I dag kan vi konstatera att hans idé blev till innovation som sedan övergick till att bli tradition.

Innovation är viktigt. Men sjukvården har en tendens att snarare fokusera på förbättringar av existerande koncept. Det gäller även inom forskningen. Den amerikanske professorn och vetenskapsteoretikern Thomas Kuhn konstaterade att normalvetenskap utgör huvudparten av all forskning [9]. Men då och då, visade Kuhn, sker paradigmskiften. Hur sådana paradigmskiften uppstår är fortfarande ett mysterium. Men genom studier av innovativa processer och entreprenörskap kan vi öka kunskapen om hur principiellt nya idéer växer fram och vinner insteg i sjukvården.

Man ska ha i minnet att de flesta nya idéer till skillnad från Brånemarks troligen inte är bra idéer, så det torde vara viktigt att drivkraften för det nya balanseras mot kritisk granskning. Men hur ska balansen mellan det varande och det framväxande hanteras? Hur ska sjukvården förhålla sig till förnyelsens vindar? En sak är säker: Flertalet människor tenderar att vara oförstående, rädda eller skeptiska inför det som bryter mot vedertagna sanningar och vanor.

Referenser

1. Brånemark PI, Zarb GA, Albrektsson T. Tissue-integrated prostheses: osseointegration in clinical dentistry. Chicago: Quintessence; 1985.

2. Brånemark PI, Hansson BO, Adell R, et al. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10-year period. Scand J Plast Reconstr Surg Suppl. 1977;16:1-132.

3. The story about an invention that makes people smile. Sweden: Nobel Biocare; 2005.

4. Albrektsson T. Orala implantat – från djurexperiemnt till klinisk rutinmetod, Tandläkartidningen. 2010;102(1):56-62.

5. Burt BA. Influences for change in the dental health status of populations: an historical perspective. J Public Health Dent. 1978;38(4):282-8.

6. Frankelius P. Linné i nytt ljus. Malmö: Liber; 2007.

7. SOU 2003:90. Innovativa processer. Stockholm: Utbildningsdepartementet; 2003.

8. Frankelius P. Questioning two myths in innovation literature. Journal of High Technology Management Research. 2009;20(1):40-51.

9. Kuhn T. The structure of scientific revolutions. Chicago: University of Chicago Press; 1962.

Kommentarer (1)

  • Fantastisk artikel

    2015-05-17 19:18 | Tack för en fantastik artikel!

    Jag heter Charles Walther och arbetar sedan 13 år som läkare i Lund med tumördiagnostik.

    Jag har de senaste 5 åren arbetat med en ny metod för att ta prov på tumörer (biopsier) för att förbättra provkvalitén samt minimera riskerna för patienterna.

    2012 vann jag TV4.as "Uppfinnarna" med ett av instrumenten.

    Efter mycket hårt arbete är nu den första kliniska studien genomförd.


    Det har varit en spännande men bitvis tuff resa.
    Jag har försökt hitta andra som gjort denna resa men inte hittat någon beskrivning som jag känt igen mig i.

    Förrän nu.

    Du har skrivit en fantastisk artikel.
    Du slår huvudet på spiken och beskriver väldigt insiktsfullt hur det är att försöka bryta ny mark.

    Du formulerar det väldigt väl och bara vetskapen om att det finns någon som insett "helheten" är motiverande och gör det roligt att fortsätta. Oavsett hur det går i slutänden.

    Tack!

    Med vänlig hälsning,

    Charles Walther, Specialistläkare, Avd för Klinisk Patologi och Cytologi, Lund

    Jäv:

Kommentera

Kommentera

Psykiatriska kliniker brister vid bältning

Patientsäkerhet | Inspektionen för vård och omsorg, IVO, har nyligen konstaterat brister vid tre psykiatriska kliniker i ärenden som rör fastspänning med bälte. I ett fall spändes patienten fast i drygt åtta dygn utan att förnyade bedömningar gjordes inom gränsen på fyra timmar. () 26 AUG 2016

Nya råd ska förebygga kikhosta

Nyheter | Tre nya rekommendationer från Folkhälsomyndigheten till hälso- och sjukvården ska stärka åtgärderna mot kikhosta och förebygga svåra fall bland spädbarn. () 26 AUG 2016

bild

Ny plan mot narkotikadödlighet

Nyheter | Socialstyrelsen ska föreslå en åtgärdsplan med inriktning att motverka narkotikarelaterad dödlighet. () 26 AUG 2016

Kalcium kan öka risk för demens

Nya rön | Kvinnor som behandlades med kalciumtillskott hade dubbelt så hög risk att utveckla demens, jämfört med kvinnor som inte tog kalciumtillskott, enligt en studie i Neurology. () 26 AUG 2016

bild

Missbruk, arbete, övergrepp – och vård – i »en av årets viktigaste böcker«

Recension | Novellsamlingen »Handbok för städerskor« är sjukvårdsaktuell skönlitteratur även i Sverige, trots att berättelserna utspelar sig i Amerika ett antal år tillbaka i tiden. Påpekar recensenten. () 26 AUG 2016

Proposition om donation på väg

Nyheter | En proposition om organdonation planeras att överlämnas till riksdagen under 2017. Det säger sjukvårdsminister Gabriel Wikström i sitt svar på en skriftlig fråga från Johan Hultberg (M). () 26 AUG 2016

Ännu ett visslarpris till KI-läkarna

Nyheter | De fyra läkare som anmälde kirurgen Paolo Macchiarini för forskningsfusk har fått ett pris för sitt agerande som visselblåsare av Svensk kirurgisk förening. (2 kommentarer) 25 AUG 2016

bild

Hela musiken kräver hela hjärnan

Recension | I boken »Hemisfärernas musik« får läsaren en redovisning av neuroforskning om musik och de delvis motsägelsefulla slutsatserna som olika studier kommer fram till Författaren är en både kliniskt och akademiskt verksam neurolog men också en välutbildad amatörmusiker. »Hela musiken kräver hela hjärnan« är en av insikterna han förmedlar. () 25 AUG 2016

bild

Apropå! Psykologer bör kunna sköta sjukskrivningar

Debatt | Bedömning av arbetsförmåga – och därmed sjukskrivningar av patienter med psykisk ohälsa utan farmakologisk behandling – bör kunna delegeras till psykologer och psykoterapeuter, skriver blivande allmänläkaren Faraidoun Moradi. (8 kommentarer) 25 AUG 2016

bild

Välskriven lärobok anpassad för svensk sjukvård

Recension | Läroboken »Gastroenterologi och hepatologi« är kortfattad men anpassad till den svenska hälso- och sjukvården. Väl värd att läsas av studenter och yngre läkare, skriver Läkartidningens anmälare.  () 25 AUG 2016

Avloppsvatten ska renas från rester av läkemedel med hjälp av enzymer

Nyheter | Akademiska sjukhuset i Uppsala blir först i världen att testa enzymrening av avloppsvatten i verklig miljö. () 25 AUG 2016

Oro inför skånskt hyrläkarstopp

Nyheter | Skånes psykiatri präglas redan av personalbrist, överbelastning och uppgivenhet. Och tidpunkten för hyrläkarstoppet är olämplig, det menar skyddsombudet Louise Lundberg. (1 kommentar) 24 AUG 2016

IVO kritiserar uteblivet ultraljud

Patientsäkerhet | Inspektionen för vård och omsorg, IVO, kritiserar en förlossningsläkare som inte genomförde ett vaginalt ultraljud vid en planerad kontroll. Detta trots att undersökningen inte hade påverkat det senare förloppet. (1 kommentar) 24 AUG 2016

Nu är det tid för socialmedicinen

Nyheter | Läkarförbundets folkhälsopolitiska program efterlyser en satsning på socialmedicin, och regeringens prioritering av jämlik hälsa medför också att det behövs fler socialmedicinare. Men samtidigt är antalet aktiva socialmedicinare i Sverige färre än på mycket länge. (1 kommentar) 24 AUG 2016

Den gömda Kennedydottern och synen på funktionsnedsättningar

Kultur | Rosemary Kennedy, syster till president John F Kennedy, hade ett lätt begåvningshandikapp som hennes högpresterande, inflytelserika familj gjorde sitt yttersta för att dölja för omvärlden. En biografi över Rosemary berättar om ett liv i skymundan, försvårat av upprepade övergrepp på initiativ av familjens »friska« medlemmar. () 24 AUG 2016

»Underkänt för Sverige« med endast åtta ST-platser i landet

Nyheter | Landstingen har misslyckats med att utbilda specialister i socialmedicin. Därför behöver staten gå in med starkare styrning. Det säger Läkarförbundets ordförande Heidi Stensmyren. () 24 AUG 2016

Jobb i fokus

134 lediga jobb på

Annonser
Annons Annons
Annons
Annons Annons
Annons
Annons
Annons Annons Annons Annons Annons Annons Annons