Strid på skalpellen mellan teori och praktik

Hippokrates är i dag främst känd för sin läkared och för sin första aforism (»Livet är kort, konsten lång«). De samlade skrifterna från läkarkollektivet på den grekiska ön Kos, Corpus Hippocraticum, innehåller dock ytterligare verk som är högst aktuella i dag, bland annat ett om ambulerande läkare som inte lever upp till yrkets krav.

De senaste årens uppmärksammade brister i etisk medvetenhet, inte bara inom medicinsk forskning utan även inom sjukvården, riktar ljuset mot de kodexar och konventioner som i dag reglerar forskning och sjukvård, främst Helsingforsdeklarationen men också dess föregångare, varav den hippokratiska eden är den första och förnämsta [1]. Den stadgar att läkaren ska vara den sjukes främste försvarare och tjänare: Låt i alla lägen patientens intresse gå i första hand! Låt dig inte påverkas att göra något som kan skada din patient! Låt det du hört stanna mellan dig och din patient! (Läs Gisela Dahlqvists intressanta genomgång i LT 2011 [2].)

Corpus Hippocraticum omfattar ett 70-tal verk från det hippokratiska läkarnätverket på Kos. Många av dessa arbeten är med säkerhet inte författade av Hippokrates själv. Det tidsspann under vilket de olika arbetena tillkom kan vara så långt som 300 år. Många arbeten hade tillkommit redan före Hippokrates och många är verk av medarbetare eller efterföljare till honom. De centrala verken har dock med säkerhet en utomordentligt skicklig kliniker som upphovsman, sannolikt Hippokrates, och skrevs under Greklands storhetstid, då Perikles ledde Aten, under den senare hälften av 400-talet f Kr. I ett par av Platons dialoger (»Protagoras« och »Phaedrus«) refereras till »Asklepiaden Hippokrates från Kos«.

Corpus finns numera lätt tillgänglig både i original och i engelsk översättning på nätet [1]. Det språk som används är den joniska dialekten, som skiljer sig något från attiskan.

Det stycke som heter »Lagen« har fortfarande i hög grad aktualitet.

»Medicinen är den främsta av alla konstarter (technē); men trots detta är den på grund av okunnighet hos dem som praktiserar den och hos dem som utan att tänka sig för bedömer dessa utövare, för närvarande långt efter alla andra konstarter. Deras misstag, förefaller det mig, uppkommer principiellt därigenom att det i städerna inte finns något straff förbundet med utövandet av medicinen (och endast med denna verksamhet) utom vanära, och det skadar inte dem som är vana vid dylik. Sådana personer liknar de figurer som introduceras i tragedierna och som är klädda som och uppträder som skådespelare utan att vara det. Likadant är det med läkare, många är läkare till namnet men mycket få i verkligheten« [3].

Antikens läkare ambulerade mellan städerna, vilket gav goda möjligheter för charlataner att komma till en stad och praktisera där under en kort period för att sedan försvinna till nästa plats. Känns inte mönstret välbekant? Även i dag är det tydligen möjligt att turnera mellan städer och länder för att utöva sin dåligt underbyggda konst. När den fåkunniga publiken beundrar trollkonsterna, och därefter tvingas ta hand om komplikationerna, kan läkaren ifråga fortsätta till nästa stad för att fortsätta sin verksamhet. Och straffet? Vanäran är uppenbar, men för övrigt?

Hippokrates byggde sin verksamhet på noggrann anamnes och uppmärksam undersökning av patienten. Färg och konsistens hos urin, avföring, kräkningar, svett med mera noterades. Speciell uppmärksamhet gavs åt febern och dess förlopp. Malaria var endemisk i Grekland under antiken [4]. En läkare skulle därför då han först anlände till en ny plats ta ställning till de specifika geografiska förutsättningar som förelåg [5]. En god läkare skulle framför allt kännetecknas av att denne var en god prognostiker. Förmågan att förutse den sjukes tillfrisknande eller död var det som gav gott rykte.

»För det är omöjligt att få alla sjuka att tillfriskna; detta hade sannerligen varit bättre än att kunna förutsäga vad som kommer att hända; men eftersom människor dör, en del t o m innan läkare hinner tillkallas p g a sjukdomens våldsamhet […] är det därför nödvändigt att känna till sjukdomens natur […] och genom att se och på förhand tillkännage vem som kommer att leva och vem som kommer att dö kommer han (läkaren) att undgå att få skulden« [6].

Hippokrates har kritiserats för att han passivt skulle åse hur hans patienter avled utan att ge någon behandling. Fallbeskrivningarna slutar också oftast (i 25 av de 42 beskrivna fallen) med att patienten avlider [7]. Det innebär förstås inte att terapi inte gavs. Dock stod inte så många möjligheter till medicinsk terapi till buds förutom venesectio och olika former av laxerande medel eller »purgatorier«, dvs lavemang. En viktig roll hade ptisan (avkok på korn), vin, hydromel (honung i vatten) och oxymel (honung i vinäger) [8]. Den kirurgiska arsenalen var däremot mera omfattande. I den sista aforismen konstateras att »de sjukdomar som inte botas av mediciner, botar järn« (dvs kniven eller brännjärnet) [9]. Dränering av abscesser och empyem, reposition av luxationer samt spjälkning av frakturer gjordes framgångsrikt. I Corpus finns detaljerad information om hur operationssalen skulle se ut, om belysning och bästa placering av läkaren i förhållande till patienten. Om assistenten sägs att »denne måste vara beredd, lite i förväg, och göra som du säger«. Assistenten skulle också »hålla fram den del som ska opereras och måste hålla resten av kroppen stilla och lyssna på operatörens kommandon« [10]. Intressant nog ges ingen närmare beskrivning av hur själva operationerna gick till; kanske fanns ett visst hemlighetsmakeri runt själva tekniken.

En passus i eden har berett sentida uttolkare svårigheter. Där sägs uttryckligen att läkaren inte ska ta befattning med stensnitt, vilket skulle lämnas till dem som ägnar sig åt sådant. Varför? Uppenbarligen kunde ju de grekiska läkarna operera. En intressant teori, som inte omedelbart kan avvisas, är att det skulle röra sig om ett förbud mot att utföra kastrering, ett ingrepp som sågs med avsky [1]. Testiklarna kallas ju även i dag i folkmun för stenar. Ytterligare en möjlig förklaring är att det rör sig om ett senare tillägg till den ursprungliga eden.

Eden inleds med att läkaren svär vid gudarna, inte bara Asklepios och hans döttrar, utan alla gudar och gudinnor. Huruvida detta speglar en religiös inställning eller endast utgör en formsak är svårt att veta. Minns att Sokrates dömdes till döden inte enbart för att han vilseledde ungdomen, utan även för att han inte hyllade de gudar som staten hyllade. Enligt folklig tradition i det antika Grekland kunde man söka gudarnas hjälp mot sjukdom genom att sova över i templen, »incubatio«. Den rutinen finns inte någon gång omnämnd i Corpus [4]. Tvärtom avfärdade Hippokrates bestämt alla föreställningar om att sjukdomar skulle vara gudarnas straff. Detaljerad argumentation ges i skriften »Om den heliga sjukdomen«, som behandlar epilepsi [11]. Ett ytterligare exempel tar han ifrån skyterna, ett folk som bodde norr om Svarta havet. De förnämsta männen tillbringade mycket tid på hästryggen, och det ska hos många ha givit upphov till impotens. Eftersom den bäst beställda delen av befolkningen borde ha störst möjlighet att offra till gudarna ansåg Hippokrates detta tala för att åkomman inte var ett straff från gudarna.

På 600-talet f Kr hade filosoferna börjat intressera sig för medicin. Det gällde framför allt pytagoréerna, den skola som grundats av Pythagoras i Graecia Magna, nuvarande Syditalien. Samtidigt blev läkarna intresserade av filosofi.

Hippokrates motsatte sig bestämt detta. I »Om den gamla läkekonsten« argumenteras kraftfullt för den vetenskapliga modell som innebär att noggranna observationer ligger till grund för antaganden om möjliga orsakssamband, det vi i dag kallas hypoteser. Detta i skarp kontrast till filosofernas arbetsmetod som byggde på att man med logiska resonemang, utan gjorda observationer i sinnevärlden, uppställde en »hypothesis«, en tes som inte kunde prövas mot observationer i sinnevärlden.

»Alla som då de tala eller skriva om medicin ha antagit för sig själva ett postulat (hypothesis) för sin diskussion […] gör uppenbarligen ett misstag. […] I medicinsk praxis ska man i första hand inte hålla sig till möjliga teorier utan till erfarenhet kombinerad med förnuft. […] Jag accepterar teoretiserande om det bygger på en händelse från vilken slutsatser dras i enlighet med fenomenen […] Men en teori som är härledd ur möjlig fiktion leder vilse« [12].

Konklusioner som är enbart verbala kan inte bära frukt, endast de som är baserade på demonstrerade fakta [13].

Detta förhållningssätt ska ställas mot Platon som ansåg sig ha indirekta bevis för sinneskunskapens otillräcklighet. »På vilken väg finner man sanningen och vari består den sanna kunskapen? Det är genom tänkandet som det sant varande blir uppenbarat« [14].

Striden mellan de två världsbilderna började redan i och med Aristoteles och hans teleologiska teorier att svänga till filosofins fördel, och under de första århundradena efter Kristus hade den filosofiska modellen segrat. Det vetenskapliga förhållningssättet tunnades ut och ersattes av filosofiska idéer som småningom (Galenus, Plinius d ä) blev alltmer världsfrånvända, fyllda av vilda spekulationer, kvacksalveri, vidskepelse och magiska kurer (krossade spindlar, amuletter, sköldpaddsblod, krokodildynga med mera) [4]. Den hippokratiska läkarens stillsamma sökande efter föränderlig kunskap ersattes av den filosofiska önskan om en oföränderlig verklighet. Först i samband med upplysningstiden skulle förhållandena ändras [4].

En sista provokativ undran: Gör vi rätt som i dag till ledamöter i våra etiska råd utser fackfilosofer och jurister, vars arbetsmetod är att med »verbala konster« i likhet med antikens sofister »göra vitt till svart«? Vore det inte mera lämpligt att för dessa viktiga uppgifter utse läkare som i sin dagliga gärning möter och, i hippokratisk anda, söker »trösta, lindra och bota« sina sjuka medmänniskor?

Fotnot: Denna uppsats har tillkommit på direkt önskan av min nyligen bortgångne lärare i kirurgi, Lennart Forsgren (1926–2015), docent i kirurgi, verksam vid Danderyds sjukhus 1969–1991. Skicklig kirurg, uppskattad lärare och föredöme. Humanist med stort intresse för antikens historia och språk.

Tack till fil lic Staffan Edmar för intressant meningsutbyte om den hippokratiska eran och antikens medicinska språk, den joniska dialekten.