Egentligen rörde det sig bara om ett kärleksgnabb på fyllan. »Utan dig vill jag inte leva överhuvudtaget«, eller något i den stilen. Den avvisade ynglingen, låt oss kalla honom Jimmy, gick hem genom regnet och däckade på sitt studentrum i hopp om att vakna upp till en något mindre grym värld. Jag kan bara föreställa mig hur förvånad han måste ha blivit när polisen dök upp mitt i natten för att föra honom till akuten i handfängsel.

I den amerikanska delstaten North Caro­lina behöver man inte vara läkare för att skriva vårdintyg. Vem som helst som är över arton år kan själv fylla i en så kal­lad »petition« om en potentiellt farlig eller mentalsjuk anhörig. Dokumentet grans­kas därefter av en »magistrate« – ett slags lägre juridisk tjänsteman – som avgör om personen i fråga behöver föras till akuten eller inte. Kvaliteten på såväl petitioner som magistrater varierar avsevärt. Vissa petitioner liknar i det närmaste journal­anteckningar. De sammanfattar väl patien­tens bakgrund och symtomato­logi. Andra är skrivna med »Caps Lock«-tangenten nedtryckt och kryllar av stavfel och utropstecken (»MORMOR HAR BLITT TOKIG!!! SATTE NÄSTAN ELD PÅ HUSET!!!«). I fallet med Jimmy var det förstås den oroliga exflickvännen som tagit det säkra före det osäkra och anmält sin försmådde älskare som akut självmordsbenägen.

Liksom alla andra medicinskt okomplicerade patienter fördes den unge mannen genast till Enheten, utan att passera en vanlig sjukhussäng. För Jimmy, en första­gångsbesökare på psykakuten, måste Enheten ha framstått som rejält otäck – lik en fängelsehåla designad av Stephen King.

Detta är en smula ironiskt, eftersom den inretts för att garantera patientens, och i viss mån personalens, säkerhet. Vid stora amerikanska akutmottagningar är våldsamma och instabila patienter på tok för många för att säkert kunna hysas i en vanlig sjukhusmiljö. I stället härbärgeras
de på en »akutpsykiatrisk enhet« – ett litet häkte med dunkel belysning och ett dussintal fönsterlösa sovalkover.

Graden av trevnad på Enheten är mycket varierande, beroende på dess klientel. När Jimmy fördes dit var den mest prominenta gästen fröken Smith – en medelålders dam från landsorten med synnerligen svårbehandlad schizofreni. Fröken Smith är stammis på Enheten och har för vana att tjata på sina medpatienter om cigaretter, trots att rökning förstås är totalförbjuden på akuten. De flesta ignorerar hennes tjat, men ibland uppstår högljudda gräl. Vad vi alla fruktar mest är att den frispråkiga fröken Smith ska kalla en svart patient för »n-ordet« – en veritabel garanti för våldsamt handgemäng.

Genom plexiglaset ser jag hur Jimmy – en blek och mager collegegrabb på arton jordsnurr – sitter ihopkrupen i ett hörn, från vilket han med skräckslagen blick följer fröken Smiths högljudda framfart genom rummet. Kanske är det snart hans tur att bli föremål för hennes intresse?

»Kan vi inte ge henne något?«, mumlar jag till kollegan bredvid, som ansvarar för fröken Smith.

»Vem då?«, svarar min underläkarvän och tittar upp från sin Iphone.

»Fröken Smith. Hon håller hela Enheten vaken och skrämmer livet ur min stackars patient.«

»Hon vägrar ta emot något oralt«, svarar min vän med en axelryckning. »Hon ’fem­ochtvåades’ tidigare i kväll och jag slipper helst tvångsmedicinera henne igen.«

Verkar rimligt. »Fem och två« syftar på den kombination av Haldol och Lorazepam som ges intramuskulärt till våldsamma patienter på akuten i doser om fem respektive två milligram. Fröken Smith visar dock inga tecken på att lugna ner sig, och jag fruktar att hennes medpatienter inte kommer att få någon sömn i natt – allra minst vår nye gäst.

»Jag skulle aldrig få för mig att skada mig själv«, förklarar Jimmy förtvivlat när vi träffas. »Jag var bara ledsen och desperat.«

Jimmy bedyrar för mig att han varken är deprimerad eller psykotisk och att det hela rör sig om ett missförstånd. Då och då kastar han en blick mot den argsinta fröken Smith, som ständigt tycks komma närmare.

»Snart kommer hon hit och börjar prata med mig«, mumlar han ängsligt. »Jag känner det på mig.«

»Hon kan inte göra dig illa«, påpekar jag.

Jimmy verkar inte övertygad, och darrar alltjämt som ett asplöv. Jag gissar att han aldrig förut konfronterats med en psykiskt sjuk person.

»Hur länge behöver jag stanna här?«, viskar han till mig.

»Tja, ditt fall verkar ju inte så allvarligt«, svarar jag. »Högst en vecka, typ.«

Jimmys ansikte vitnar på ett ögonblick.

»Ta det lugnt, jag skämtar förstås«, svarar jag och klappar honom på axeln. Jimmy drar en djup suck av lättnad.

»Jag har tyvärr inte lyckats få tag på din exflickvän. Har du någon annan anhörig jag kan kontakta, som kan intyga att du inte är självmordsbenägen?«

Jimmy funderar en smula.

»Helst inte mina föräldrar«, mumlar han. »Kanske min bror, fast jag vill helst inte väcka honom mitt i natten.«

Jimmy avbryts av fröken Smith, som ger ifrån sig ett underligt, snörvlande läte.

»Okej, ring min bror«, säger Jimmy bestämt. »Numret finns i min mobil.«

Jag tar farväl av Jimmy och beger mig mot utgången, där fröken Smith överöser
mig med diverse skällsord. Efter tjugo dagar på Enheten kan jag förstå att hon är på dåligt humör. Det är förstås helt groteskt att svårt sjuka individer som fröken Smith tillbringar veckor på akuten, men i dagens läge oundvikligt.

För inte så länge sedan kunde privatsjuk­hus blankt avvisa oförsäkrade eller i övrigt olönsamma patienter i dörren. Allt detta förändrades år 1986, då president Ronald Reagan skrev under Emergency medical treatment and active labor act (förkortat EMTALA) – en lag som ålägger alla sjukhus att förse patienter med akut vård, oavsett om de är försäkrade eller ej. EMTALA var förstås ett lovvärt initiativ, men för psykiatrin löste det ett problem genom att förvärra ett annat. Lagen ställer nämligen inga som helst krav på slutenvården, som alltjämt kan avvisa remisser för patienter med för dålig försäkring, våldsamma tendenser, drogmissbruk, medicinska problem eller låg intelligens­kvot. Samtidigt har ersättningen för psykiatrisk slutenvård sjunkit till så låga nivåer att det närmast är att betrakta som ideell verksamhet. Öppenvården är inte mycket bättre – omkring hälften av psykiatrer i privat praktik avvisar alla slags försäkring och kräver pengar i handen från första besöket. Endast de offentliga delstatssjukhusen är ålagda att ta emot samtliga patienter, oavsett svårighetsgrad eller försäkringsstatus. Köerna till dessa sjukhus är dock långa, vilket förklarar hur patienter som fröken Smith inte sällan fastnar på akuten i flera veckor.

Jimmys bror svarar inte på telefon. Jag lämnar ett meddelande och ber honom återkomma snarast.

»Har ni plats för en till?«

Jag vänder mig om och ser en ung akutläkare. Han verkar otålig.

»65-årig kvinna med panikångest och självmordstankar. Hennes blodtryck var lite högt, men det har vi stabiliserat. Kan vi flytta henne till Enheten?«

Medicinskt stabila psykpatienter flyttas till Enheten för att ge plats åt de somatiskt sjuka. Sådana är reglerna. På andra sidan plexiglaset börjar fröken Smith komma upp i varv igen och kallar en sköterska för »din smutsiga hora«. Nu är det inte så att fröken Smith är den enda problematiska patienten på Enheten. Akuten
är också ett tillhåll för individer som egentligen hör hemma på polisstationen eller hos socialen. Nattetid gästas vi av hemlösa medelålders män som mina mer cyniska
kollegor benämner som »drunkicidal« – en sammandragning av »drunk« och »suicidal« eller »homicidal«. Vanligen dyker de upp berusade sent på kvällen och hotar att ta livet av sig själva eller någon annan. Dylika patienter finns förstås även i Sverige, dock inte alls i samma omfattning. Enheten är knappast något Savoy eller Hilton, fast definitivt att föredra om alternativet är något av stadens uschliga härbärgen. Männen skrivs vanligen ut följande morgon, men under regniga nätter fungerar Enheten som »tork«. Knappast en lämplig miljö för en 65-årig dam med svår ångest.

»Ni skulle inte kunna stabilisera henne lite till?« frågar jag. »Till i morgon bitti, typ?«

»Visst«, muttrar min kollega och lunkar besviket tillbaka till sitt arbetsrum. I samma stund ringer telefonen. En sömndrucken mansröst presenterar sig som bror till Jimmy, och frågar vad som står på. Jag förklarar situationen, och brodern intygar att Jimmy aldrig försökt skada sig själv, aldrig varit inlagd på psyket och inte äger något skjutvapen. Risken är med andra ord låg.

Ett par minuter senare eskorterar jag en lättad Jimmy ut från Enheten och fram till sjukhusets entré, där vi tar avsked. Det stör mig en smula att hans första – och kanske enda – intryck av psykiatrin blev så avskräckande och absurt. Om han någonsin skulle utveckla svåra psykiat­riska problem har jag svårt att tänka mig att han skulle våga sätta sin fot på akuten igen. Med tanke på hur systemet är uppbyggt kan jag inte låta bli att misstänka att det är det som är hela poängen.