Vilket vårdvärde är mest värdefull i konkurrensen?

»Är vi så bra som vi kan bli?« undrar Jörgen Nordenström i sin bok om förbättringsarbete. I förordet påpekas att det inte finns någon exakt definition av värdebaserad vård. Begreppet »värde« har olika dimensioner. Det förefaller som om författaren menar att förbättringarna ska kunna göras inom många dimensioner utan att något viktigt värde försämras. Det förefaller mig lite väl optimistiskt.

Redan här får jag med min bakgrund i medicinsk etik och filosofi problem. Det förefaller mig att det helt enkelt finns flera värden inblandade i vården och flera av dem är svåra att realisera samtidigt. Ta bara konflikten mellan värdet att åstadkomma hälsoförbättringar för patienten – t ex genom användning av nya dyra läkemedel – och värdet att vården inte ska sluka alltför stor del av våra skattemedel.

Ett värde är autonomi, som spelar en framträdande roll i lagstiftningen. Patienternas autonomi ska respekteras och ingen vård får genomföras utan samtycke. Andra värden är patienternas välbefinnande (välfärd, lycka), patienternas hälsa, vårdens tillgänglighet, väntetider och ett annat är naturligtvis personalens välbefinnande. Det är inte säkert att alla dessa värden kan stärkas i samma process (inte heller omöjligt) men vi behöver påminna oss om att det är de patientrelaterade värdena som är viktigast. Det finns helt enkelt ett uppdrag för sjukvården att utföra, som i viss mån reglerar vilka värden som ska prioriteras. Här dyker ytterligare ett värde upp, nämligen vikten av att vården bedrivs inom anslagna budgetramar. De begränsade ekonomiska ramarna aktualiserar ytterligare ett värde, nämligen att vården bedrivs kostnadseffektivt.

Hur gör man då för att förbättra? Det framgår inte riktigt för mig men något har jag snappat upp. Man bör skilja mellan »precisionsmedicin«, där det finns klara evidensbaserade behandlingsprogram att följa och »intuitiv medicin«, där det krävs stora resurser för utreda, diagnostisera och behandla. Dessa bör bedrivas på olika enheter och de ekonomiska ersättningarna bör vara olika.

Ersättningsmodeller spelar en stor roll. Att kliniken får betalt för varje insats driver kostnaderna, hävdar Nordenström. Istället vill han att ersättningen utgår från »vårdepisod«, men det är något oklart för mig vad detta är. I delen om praktisk tillämpning anges att man ska definiera vårdepisoderna, men det är oklart vem som ska göra detta. Hela personalen eller utvalda experter? Vidare rekommenderas att man ska arbeta med »nyckeldiagnoser«, dvs. diagnoser som är vanliga och kräver stora resurser.

Eftersom inspirationen till den här typen av förbättringsarbete kommer från industrin med Toyota som en tidig framgångsrik aktör, så är det kanske inte så konstigt det bestående intrycket är att målet är en ökad »industrialisering« av vården. Det ska vara mer och mer »precisionsmedicin« med evidensbaserade behandlingsplaner och mindre »intuitiv medicin«. Det gäller bara att i entusiasmen för detta inte glömma bort patienter som fortfarande behöver »intuitiv medicin«.