Som kliniskt verksam läkare konfronteras man dagligen med osäkerheten i den medicinska praktiken. Allmänläkaren som i stor utsträckning agerar på de osorterade symtomens arena måste ofta fatta beslut på ofullständigt underlag. Därför är osäkerheten av naturliga skäl större inom primärvården än på många andra områden, och behovet av att kunna hantera osäkerhet stort.

Tillgången på litteratur om klinisk osäkerhet har ökat snabbt. Sedan 1970 har antalet träffar på sökordet »uncertainty« i medicinska databaser fördubblats var tionde år. Kanske ett indirekt bevis på den gamla sanningen att osäkerheten ökar med kunskapens tillväxt eftersom varje besvarad fråga ställer flera nya?

Den här antologin belyser i första hand osäkerheten i den kliniska bedömningen med exempel från primärvården i olika europeiska länder och Kanada. De inledande kapitlen är teoretiskt och begreppsmässigt klargörande. Lucia Siegel Sommers lyfter fram tre aspekter av klinisk osäkerhet:

  1. 1. Osäkerhet på grund av den enskilde klinikerns begränsningar i kunskap och förmåga att fungera kognitivt och emotionellt
  2. 2. Osäkerhet som har med samspelet mellan olika individer att göra: patient−läkare, läkare−läkare, läkare−andra medarbetare etc
  3. 3. Osäkerhet som kan relateras till komplexa adaptiva system inom administration, IT och vårdorganisation i stort.

I de följande kapitlen uppehåller sig författarna i huvudsak kring de två första punkterna. Trisha Greenhalgh skriver lysande om metoder att hantera osäkerhet utifrån fyra egna, alldagliga patientfall under en fredagsmottagning. Hon visar hur epidemiologiska och statistiska överväganden grundade i evidensbaserad medicin (EBM) måste vävas samman med en narrativ hållning för att rimliga beslut ska kunna fattas. Utan den enskildes unika berättelse blir EBM ganska kraftlös.

I Greenhalghs fallbaserade kliniska metod lever tyst kunskap och intuition i god sämja med EBM. Det är svårt att hitta någon forskare eller kliniker som med större sakkunskap och pedagogisk elegans lyckas förena dessa perspektiv. Kontinuitet och tillit är grundord i strävan att hantera osäkerhet.

John Launers presentation av »narrative-based supervision« inspirerar till att utveckla ett mera »berättelsebaserat« arbetssätt. Launer ger fylliga anvisningar och referenser till sina tidigare böcker i ämnet. Flera av kapitlen ägnas åt fortbildning inom ramen för små kollegiala grupper med exempel från en rad länder, bland annat Sverige. Arbetssätten inom dessa grupper är olika – från Balintgruppernas relativt formaliserade sätt att arbeta till de svenska FQ-gruppernas metodiska pluralism. Kollegan Gösta Eliasson skriver klargörande och konkret om de senare, och Dorte Kjeldmand skriver tillsammans med Henry Jablonski och den engelske kollegan John Salinsky om Balintgrupper.

Även om sammansättning och arbetssätt i grupperna är olika finns det gemensamma drag: man lyfter den kollegiala reflektionen kring konkreta patientfall, som ett sätt att hantera osäkerhet och »icke-vetande«. Man ser på kunskap som en fortgående, ändlös process, inte som en färdig produkt. Denna hållning tror jag i sig kan ge bättre möjlighet att hantera osäkerhet på ett mera konstruktivt sätt.

Boken är inte rakt igenom lättläst, men här ryms ett koncentrat av klokskap från den praktiska primärvården, som borde få stort genomslag i Sverige.