Hjärtsvikt – från symtom till brytpunktssamtal

Syndromet hjärtsvikt är vanligt, farligt, handikappande men behandlingsbart. Det är också ett komplext tillstånd såväl i den underliggande patofysiologin och symtomatologin som i diagnostik och behandling. Det kan därför vara angeläget med en aktuell uppdatering av dessa delar. Wikström och kollegor bör därför komplimenteras av att de försökt ta sig an denna uppgift.

Resultatet har blivit en bok om 214 sidor i tre delar och 12 kapitel från epidemiologi till patofysiologi, diagnostik och behandling. Därtill diskuteras vårdens organisation och avslutningsvis palliativ vård.

Kapitlen är av högst varierande kvalitet med några toppar, som kapitlen om dopplerekokardiografisk diagnostik tillsammans med kapitlet om mekanisk vänsterkammarassist och hjärttransplantation. Det inledande kapitlet om epidemiologin anger tyvärr bara internationella prevalenser och kostnader (3 miljarder i Tyskland får antas vara i euro). Svenska förhållanden hade varit värdefullt att få en inblick i. Fysiologin diskuteras kanske för noggrant och redaktören vill gärna få in extra kommentarer som visar hans breda och djupa kunnande på området. Vad gäller definition av hjärtsvikt bör tilläggas att den otillräckliga hjärtminutvolymen cirkuleras med förhöjda fyllnadstryck.

Evolutionen från att kompensera låg minutvolym orsakad av blodförlust till hjärtsvikt omnämns, men förhöjda natriuretiska peptider är den reaktion som visar en organisk skillnad i reaktionen, vilket kunde ha nämnts. I detta sammanhang visas en figur med natriuretiska peptiders användning i diagnostik. Den är tyvärr från en tidigare version av ESC:s riktlinjer, men man refererar till 2012 års version. Ändringar av rekommenderade blodkoncentrationer har skett sedan dess.

Kapitlen om avbildningar med MR och ekodoppler är också omfattande och detaljerade med referenser i texten, till skillnad från de flesta andra kapitlen.

Kapitlet om läkemedelsbehandling är tyvärr väsentligt sämre och ofullständigt. Det utgår från en algoritm hämtad från en tidigare version av ESC-riktlinjer men anger 2012 års version som källa. Väsentliga förändringar har sedan skett med ny kunskap kring användning av mineraloreceptorkortikoid-receptorantagonister (MRA) genom effekter av eplerenon och spironolakton samt hjärtfrekvenssänkning genom ivabradin. I samband med gynnsamma effekter av beta-receptorblockerare nämns att detta sker genom effekter av reninhämning, vilket är en äldre spekulativ effekt, men inget nämns kring sänkning av hjärtfrekvensen, vilket är den mest sannolikt viktigaste mekanismen. Tyvärr diskuteras därför inte alternativa frekvenssänkningar, t ex med ivabradin, vilket omnämns avslutningsvis som lovande och att vinster jämfört med beta-blockerare inte visats. Eftersom ivabradin är registrerat vid hjärtsvikt och heller inte jämförts med beta-blockerare är påståendena märkliga. Väsentligt bättre sammanfattningar finns tillgängliga på internet eller i ESC:s riktlinjer som också finns fritt tillgängliga [1].

Kapitlet om vårdens organisation är viktigt i detta sammanhang eftersom införandet av hjärtsviktsmottagningar har medverkat till att föra ut den väsentligt förbättrade behandlingen vid hjärtsvikt som erbjuds i dag. 

I ett avslutande kapitel diskuteras brytpunktssamtal. Även om denna svåra situation är viktig att diskutera så bör diskussionen med patienten vidgas eftersom patientens svåra situation kan illustreras med att ettårsdödligheten efter ett första vårdtillfälle vid hjärtsvikt fortfarande är ca 40 procent. Egentligen bör alla samtal och diskussioner med patienter som har symtom p g a systolisk hjärtsvikt föras i en diskussion om behandlingsmål, gemensamma överenskommelser och personcentrerat [2]. Om detta görs så skulle sannolikt vården kring detta allvarliga syndrom kunna förbättras ytterligare.

Wikström och kolleger har i alla fall försökt ta sig an den komplexa bilden kring syndromet hjärtsvikt med överlag gott resultat. De svagheter som föreligger borde ganska enkelt kunna förbättras i en kommande upplaga.