»Att inte mörda på en lörda, / Det är präriens lag. / (Ur en gammal visa.)« Så lyder inledningsraderna i Clarence Blomquists bok »Om konsten att vara läkare« [1]. Dessa rader är exempel på en primitiv etik i ett primitivt samhälle.

Läkaretiken kan ses som en hjälp för läkarna att upprätthålla en god yrkesmoral.

Läkaretiken har till sin hjälp etiska principer med tusenåriga traditioner. I dag vägleds läkare och medlemmar i Sveriges läkarförbund av 19 etiska regler [2]. Genom dessa kan läkarna utöva kontroll av sig själva. Ju bättre egenkontroll, desto mindre anledning för samhället att ingripa [3].

För att läkarna ska kunna upprätthålla en god yrkesetik vid offentliga anställningar fordras att gällande styr- och ledningsdokument på respektive arbetsplats är i överensstämmelse med de läkaretiska reglerna, med hälso- och sjukvårdslagen och med riksdagens etiska plattform från 1997. Är det nu så?

Erica Falkenström, fil dr i pedagogik, och Anna T Höglund, docent i etik, har i sin bok »På spaning efter etik. Etisk kompetens och ansvarstagande för ledning och styrning av hälso- och sjukvården« [4] försökt svara på frågan när det gäller Stockholms läns landsting (SLL).

Författarna konstaterar att etisk kompetens har definierats på lite olika vis, men genomgående har definitionerna omfattat förmågan att analysera och hantera etiska problem, konflikter och dilemman [4].

De båda forskarna har undersökt den etiska kompetensen hos landstingspolitiker, opolitiska tjänstemän och vårdgivarnas högsta chefer inom hälso- och sjukvården i SLL. Dessa tre grupper är nyckelaktörer i landstingets ledningsorganisation som fattar beslut om bland annat budget och vårdavtal.

De 13 informanterna bestod av tre politiker, fyra tjänstemän, två vd:ar, en direktör och två verksamhetschefer samt en styrelseordförande.

Informanterna intervjuades med kvalitativ metodik. Dessutom analyserades dokument, dels nationella och dels lokala för SLL. Forskarna gjorde också mötesobservationer på ett antal möten i landstingsfullmäktige.

Författarna/forskarna fann att ett etiskt perspektiv i hög grad saknades i såväl de nationella som de regionala styrdokumenten. I de fall etiska principer aktualiserades var de riktade mot de professionella grupperna »på golvet« men aldrig relaterade till den förda vårdpolitiken. Detta är synnerligen allvarligt, eftersom det är den politiska ledningen som fattar beslut om bl a styrmedel, budget och vårdavtal.

I boken belyses att en fundamental klyfta framkommer mellan

  • å ena sidan värden som legat till grund för Prioriteringsutredningens riktlinjer [5], med patientens behov och människovärde som främsta riktmärken – förtydligade i riksdagens etiska plattform från 1997, där det fastställdes att kostnadsöverväganden görs först när principerna om människovärde och solidaritet beaktats (dvs att den med störst behov ges företräde i vården), och
  • å andra sidan värden som sätter patientens efterfrågan och kommersiella intressen i främsta rummet, framför allt genom primärvårdens vårdvalsreform med etableringsfrihet från 2010 [6].

Denna värdeklyfta har säkerligen bidragit till svårigheterna att upprätthålla entydiga etiska riktlinjer inom vården. Forskarna fann också att marknadstänkande påverkade vårdgivarnas högsta chefer – av vilka flera var läkare – på ett sådant sätt att ekonomiska intressen sattes före patienternas behov. Dessutom påpekar forskarna att när makthavare ställer efterfrågestyrd vård mot behovsstyrd vård skapas konflikter och etiska problem som transporteras ned till vårdgivarorganisationerna [4].

Boken på drygt 300 sidor är snårig och ordrik men visar på allvarliga etiska brister i ledningen av hälso- och sjukvården inom SLL. Författarnas analys är viktig och avslöjande och tar upp SLL:s kärnproblematik, som successivt byggts på med start redan för ett par decennier sedan. Det krävs bland annat mod och vilja samt etisk kompetens i ledarskapet för att ändra på detta. En bra början är att se över både primärvårdens vårdval och specialistvårdvalen så att vårdbehoven och inte kommersiella intressen och enbart vårdefterfrågan styr.