Göran Dahlgrens nya bok berättar en intressant historia om det systemskifte i svensk hälso- och sjukvård som ägt rum under de senaste decennierna, från behovsstyrning till marknadsstyrning. Utgångspunkten är att trots att en stabil majoritet i befolkningen vill ha en skattefinansierad vård som drivs utan vinstintresse har ett systemskifte skett, med en skattefinansierad privatisering av vården, och där kommersiell logik har blivit överordnad hälsopolitiska beslut och lagar.

I sin tidigare bok (»Framtidens sjukvårdsmarknader«, 1994) förutspådde Dahlgren i stor utsträckning den utveckling som skett sedan dess. Dahlgren är gästprofessor vid Liverpool University, har en lång erfarenhet från Socialdepartmentet, bl a som tidigare chef för sjukvårdsenheten, och har därmed insiktsfulla och faktagrundade förklaringar till systemskiftet, och vilka specifika steg i lagstiftning och ändrade förutsättningar som möjliggjort det.

Enligt Dahlgren inleddes förändringen med införandet av New public management (NPM) och beställar/utförarmodeller i hälso- och sjukvården under 1990-talet samt intäktsfinansiering. Ersättningen skulle följa patientens val av vårdgivare, offentligt finansierade privata utförare tillkom. Sjukvårdspersonalen blev producenter av vård som skulle konkurrera på en vårdmarknad och patienter blev konsumenter. Lönsamhet blev därmed en ledstjärna också i den offentliga vården.

Under början av 2000-talet lades grunden för att främja och öka den offentligt finansierade privata vinstdrivna vården, genom bl a lagen om offentlig upphandling (LOU), lagen om vårdvalssystem (LOV), etableringsfrihet för privata vårdgivare och offentlig-privat samverkan (OPS). I vårdvalssystemet garanteras alla vårdgivare som uppfyller av landstinget fastställda krav, att finansieras av landstinget, på obegränsad tid.

Således har inte landstinget, trots att de finansierar verksamheten, beslutanderätt över etableringar. Samtidigt har landstinget enligt Hälso- och sjukvårdslagen ansvar gentemot medborgarna att tillgodose en god vård på lika villkor efter behov. Dahlgren påpekar att det svenska systemet med vårdval och etableringsfrihet för offentligt finansierade privata aktörer är mycket ovanligt i internationellt perspektiv.

Dahlgren talar om systemskiftets två synvändor: den ideologiska och den juridiska synvändan. Den ideologiska synvändan innebär ett skifte från en behovsstyrd till en vinststyrd vård. Den juridiska synvändan innebär bl a att landstingen inte längre kan styra den verksamhet de finansierar. Vid privat drift är affärsmässiga hänsyn (att generera vinst) överordnade befolkningens behov av vård: de flesta privata verksamheter drivs som aktiebolag, som ska göra vinst.

Privata vårdgivare som arbetar med offentlig finansiering har också möjlighet att ta emot privat finansierade patienter. Detta ökar marknaden för privata sjukförsäkringar, som i dag omfattar ca 650 000 personer, och öppnar för att köpkraft snarare än behov kan styra efterfrågan av vård.

Dahlgrens bok borde läsas av såväl de som arbetar i vården som av politiker och den breda allmänheten. I boken påpekas bristen på diskussion och debatt kring systemskiftet: vet vi egentligen vad som hänt, vem är det som styr utvecklingen, och vill vi ha det så här? Dahlgren visar i boken också på alternativ.