Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2013;110:CCZP Läkartidningen 22/2013
Lakartidningen.se 2013-05-28

Nu ska undanträngningen kartläggas

Efter att kömiljarden infördes 2009 har det kommit flera rapporter om undanträngning av återbesök. Hittills har ansvariga avfärdat evidensen som »anekdotisk«. Men nu ska alla landsting från och med november systematiskt rapportera hur man klarar återbesöken.

Michael Lövtrup

Enligt årets kömiljardsöverenskommelse mellan regeringen och Sveriges Kommuner och landsting, SKL, måste alla landsting som vill vara med och tävla om pengarna från och med i november rapportera hur man klarar att ta hand om återbesöken i rätt tid.

Bakgrunden är en önskan om att kunna följa patientens hela väg genom vården, förklarar Harald Grönqvist, samordnare för tillgänglighetsfrågor på SKL.

– Men eftersom patienternas väg genom vården ser väldigt olika ut, och dessutom många gånger innehåller omvägar innan man hittar fram till rätt behandling, går det inte att mäta hela vårdprocesser. Däremot kan vi beskriva de olika leden, och då få en uppfattning hur helheten ser ut. Vi tittar idag på de delar som ingår i vårdgarantin, och när nu 95 procent klarar vårdgarantin var det dags att ta nästa steg. Sedan förra året har vi en modell där landstingen rapporterar ledtider till bild- och funktionsmedicin och får vi också en modell för återbesöken kommer vi att ha koll på alla de olika leden i helheten.

Gustav Ekbäck, biträdande sjukhusdirektör vid universitetssjukhuset i Örebro och med i projektgruppen, framhåller att återbesöken inte bara är den absolut största gruppen av besök i vården.

 – Det är ofta återbesöken som avgör hur det blir för patienten, hur man kan leva sitt fortsatta liv. Därför är det viktigt både för resursutnyttjandet och för kvaliteten att få kunskap för att kunna styra i den gruppen.

 Redan när kömiljarden presenterades 2008 varnade Läkarförbundet för att just återbesöken riskerade att trängas undan om man premierar nybesök, till men för exempelvis kroniker och patienter med komplexa tillstånd.

Sedan dess har en rad aktörer funnit tecken på att insatser som inte omfattas av vårdgarantin – återbesök, efterkontroller och medicinsk uppföljning – fått stå tillbaka. Socialstyrelsen skriver i sin uppföljning av kömiljarden 2009-2011 att det finns ett flertal exempel på långa väntetider för återbesökspatienter »där undanträngning är den mest sannolika förklaringen«. Dessutom pekar myndigheten mer eller mindre direkt ut kömiljarden som en orsak till att 13 glaukom-patienter i Sundsvall drabbats av synskador till följd av försenade återbesök.

Undanträngning i kataraktkirurgin

I den senaste utvärderingen av kömiljarden och vårdgarantin har Socialstyrelsen undersökt väntetidsutvecklingen för tre olika patientgrupper: patienter som står i kö för kataraktkirurgi, patienter som väntar på återbesök för glaukom samt patienter som väntar på kontrollbesök för diabetes.

För kataraktoperationerna visar studien att väntetiderna i mindre grad än tidigare återspeglar den medicinska prioriteringen; de högst prioriterade patienterna får vänta avsevärt längre än de rekommenderade 30 dagarna. Att den ordning i vilken patienter får vård inte återspeglar den medicinska prioriteringen är myndighetens definition på undanträngning, och i detta fall bedömer man att det sannolikt delvis är ett resultat av vårdgarantin och kömiljarden.

För de två övriga patientgrupperna gick det inte att fastställa några undanträngningseffekter.

Läkarförbundet anser i en rapport från 2012, där man bland annat djupintervjuat 20 läkare, att undanträngning inte är något perifert fenomen, utan ett »utbrett och reellt problem«. Stockholmslandstingets revisorer har pekat på att nybesöken för vissa kronikergrupper ökat med 15 procent mellan 2008 och 2011 medan återbesöken för samma grupp minskat med 8 procent – enligt dem en indikation på att undanträngning kan förekomma.

 Ändå vill varken Harald Grönqvist eller Gustav Ekbäck riktigt hålla med om problembilden.

Gustav Ekbäck menar att åtminstone i teorin borde väntetiderna till återbesök bli kortare nu när man klarar nio av tio nybesök inom vårdgarantins tidsgränser.

– Vi har en situation där man väntar mycket kortare på nybesök än man gjort tidigare, vilket jag tror ger en möjlighet att prioritera återbesök som man inte hade när man hade långa köer till förstabesöken, och behövde väga ett återbesök som man ville prioritera mot att kanske låta en annan patient vänta fyra månader på sitt förstabesök.

– Dessutom hinner man inte utveckla komplikationer. Det var ett bekymmer man hade förr som man slipper om patienten får komma efter 20-30 dagar, fyller Harald Grönqvist i.

Tittar man på de landsting som försökt mäta verkar det likafullt som om väntetiderna till återbesök på en del håll blivit längre i takt med att de blivit kortare till nybesöken. Det är just sådana observationer som Socialstyrelsen baserat sina slutsatser på när myndigheten talat om att undanträngning sannolikt förkommer. [1]

Men ni delar inte uppfattningen att det finns tecken på undanträngningseffekter?

– Det finns inte underlag för det om vi tittar på de fyra landsting där vi har data. I Gävleborg gjorde man en djupdykning och såg att förhållandet mellan nybesök och återbesök inte förändrats, säger Harald Grönqvist.

Inte heller Gustav Ekbäck vill uttala sig om huruvida några undanträngningseffekter förekommer.

– Om vi ska ta reda på något så vill jag inte ha en alltför stark uppfattning innan om vad som undersökningen kommer att visa, det tycker jag inte är ärligt och hederligt.

Harald Grönqvist menar att mycket av kritiken av vården generellt, det gäller såväl SLF:s rapport som exempelvis Maciej Zarembas uppmärksammade artiklar i DN, handlar om upplevelser.

– Man ska inte förakta människors bild av verkligheten, men det är inget man kan styra vården på.

Samtidigt är det viktigt att man tar kritiken på allvar.

– Medborgarna har rätt att ställa krav, det är reglerat i hälso- och sjukvårdslagen. Om det ifrågasätts att vi fullgör uppdraget på rätt sätt, då får man ta det på allvar. För det är klart att om medborgarna läser om undanträngning i tidningen blir man orolig, man kanske har någon kronisk sjukdom, och då är det viktigt att vi kan visa att vi är värda förtroendet.

 Svaret på frågan om man klarar sitt uppdrag hoppas man att den modell som nu håller på att ta form kunna ge. Det centrala begreppet är medicinskt måldatum. Det är det datum då patientens läkare anger att återbesöket bör ske utifrån en rent medicinsk bedömning.

– Det ska ske helt utifrån den enskilda patienten. Vi kan tänka oss att en patient har diabetes och att kontroll ska ske efter sex månader enligt ett vårdprogram. Men just den här patienten har lite högt blodtryck och blodsocker och ska därför komma efter tre månader, säger Gustav Ekbäck.

Beroende på omständigheterna kan måldatumet anges exakt – besöket ska exempelvis ske senast om en månad från dagens datum – eller som en tidperiod.

– Ibland är det viktigt att man träffar måldatumet precis, ibland kan finnas en toleransgräns där det få variera en vecka eller en månad. Efter att återbesöket genomförts kollar man om det skedde som det var angivet i måldatumet, och om det är så är den medicinska kvaliteten okej, säger Harald Grönqvist.

Men modellen ska inte bara kunna användas för att upptäcka om återbesöken avviker från de uppsatta måldatumen. Den ska också vara ett instrument för att utveckla verksamheterna.

Tanken är, berättar Harald Grönqvist, att man ska kunna följa upp effekten av förändringar i arbetssätt, till exempel om man låter återbesöken tas om hand av en specialistsjuksköterska eller av en läkare från en annan specialitet. Man kommer också att kunna få ett kvitto på om man haft tillräckligt täta intervall för återbesöken eller om patienter med längre intervall hade fler komplikationer.

– Den kopplingen finns inte generellt idag, även om vissa kvalitetsregister tittar på det. Det är ju viktigt att kontrollen sker med rätt frekvens, eftersom patienten ibland inte själv märker att den blir sämre.

Dessutom, framhåller Gustav Ekbäck, kommer modellen att bli en hjälp i verksamhetsstyrningen.

– Man kan se hur många återbesök som ska ske inom exempelvis 60 dagar eller 90 dagar. Om man vet att det ska komma väldigt många i augusti kan man sätta upp några besök redan i juli och andra i september.

Idag försvåras detta enligt Harald Grönqvist av att det förkommer lite olika termer och begrepp för att ange när ett återbesök bör ske.

– En del kanske skriver »önskat datum«, andra något annat och vilken term man använder kan vara styrande för bokningen av tid. Nu kommer inte bara doktorn att veta vad som menas med medicinskt måldatum utan alla vet det och att det är ett viktigt datum, det som vi ska styra på. Det har annars varit ett bekymmer i exempelvis kvalitetsregister att man följer upp lite olika saker när man följer upp mot datum.

En fråga som inte berörs i projektet är om det i analogi med kömiljarden ska kopplas några ekonomiska belöningar till landsting som är bra på att uppfylla måldatumen.

– Vi har fått i uppdrag att göra en modell för hur man kan mäta återbesök och dra nytta av det i den egna verksamheten. Vi har inte fått något uppdrag att lägga in några pengar, det är i så fall ett politiskt beslut, säger Gustav Ekbäck.

Harald Grönqvist tror dock att det kan vara svårt att skapa ett sådant system.

– Jag har svårt att se hur man över huvud taget skulle kunna göra det. I vårdgarantin, som kömiljarden utgår från, finns det en fast gräns. Här finns det inget ideal annat än att pricka måldatumet med vissa marginaler.

Samtidigt behöver man inte ha särskilt mycket fantasi för att föreställa sig att man kan försöka tänja lite på gränserna: »Du satte sex månader, kan du inte sätta åtta månader på de här patienterna, då kommer vi att klara måldatumen bättre i landstinget.« Frågan är hur man undviker sådana risker.

– Min erfarenhet av vården är att de som väljer att arbeta inom vården har en integritet och om en administratör säger att man ska skjuta på den medicinska prioriteringen så skulle man säga ifrån, svarar Harald Grönqvist.

Men det är ju det som läkarna i Läkarförbundets rapport vittnar om, att deras integritet inte respekteras. Man försöker ta ifrån dem besluten för att de beslutar »fel«.

– Jag tror inte att det är någon som sagt att läkarna beslutar fel, däremot beskriver de en känsla av vanmakt när de inte får förutsättningar att planera in sina återbesök inom den tid de behöver, säger Harald Grönqvist, som menar att skillnaden blir att läkarna nu får bättre argument.

– Man kommer att kunna peka och säga »det är inte bara en känsla jag har utan mina patienter som jag hade prioriterat fick inte komma i tid«. I stället för bara en misstro mellan doktorer och administratörer får man ett språk att uttrycka detta. Det är det som är unikt.

[1] Intervjun gjordes före publiceringen av Socialstyrelsens uppföljning för 2012, se ruta.

 

Återbesöken kan bli del av kömiljarden.

Av 2013 års kömiljarddsöverenskommelse mellan regeringen och SKL framgår att man har för avsikt att utveckla det prestationsbaserade ersättninssystemet (kömiljarden) och att fler led i patientens väg genom vårdkedjan ska belönas i nästa år överenkommelse. Om även återbesöken kommer att bakas in framgår inte, däremot meddelar socialdepartementet att ambitionen på sikt är att sätta specifika målnivåer för återbesöken precis som för de delar som idag ingår i vårdgarantin.

Läs även:
»Modellen kommer inte att fånga all undanträngning«

Kommentarer (1)

  • Målstyrning är rätt inställning

    2013-05-30 07:30 | Vi behöver kunskaper om förekomst av sjukdomsdiagnoser i öppen vård eftersom det i dag avspeglar de huvudsakliga vårdbehoven. Vid de flesta mottagningar ställs diagnoser men vem sammanställer och rapporterar? Var finns i dag klinikernas medicinska årsraporter? Vilka sjukdomar minskar och vilka ökar eller tillkommer? Om man inte klarar av nybesöken hur skall man då klara av återbesöken?

    Att säkerställa hela vårdkedjan är bäst, men att återgå till system där det kan löna sig att vårda kön till nybesök är vansinne. Sjukvården behöver kloka incitament för att fungera. Att enbart ge mer pengar till det som inte fungerar är bortkastat.

    Lars Hetta, lungläkare, pensionär och patient

    Jäv:

Kommentera

Kommentera
bild

Depression och höft-fraktur kan föregå debut av Parkinsons sjukdom

Nya rön | Den absoluta risken för Parkinsons sjukdom var 1,1 procent hos personer med depression och 0,7 procent hos dem som sökt vård för en fallskada, visar en ny avhandling. Män med Parkinsons sjukdom hade i genomsnitt cirka 2 procent lägre muskelstyrka vid mönstring. Det handlar om subtila, men signifikanta, skillnader. () 27 JUL 2016

Fyndplatsundersökning behövs vid plötslig död hos spädbarn

Debatt | Sverige har en lång tradition av förebyggande av olycksfall. Det är nu tid att ytterligare utveckla detta arbete med rutinmässig undersökning av barnets sovmiljö och övriga omständigheter när ett spädbarn har avlidit plötsligt och oväntat, skriver Per Möllborg och medförfattare i en debattartikel. () 27 JUL 2016

Annons Annons

Wikström svarar läkare

Nyheter | Sjukvårdsminister Gabriel Wikström välkomnar debatten om bästa sättet att styra hälso- och sjukvården så att den blir bättre, mer jämlik och tillgänglig. På regeringens webbplats svarar han på tio läkares inlägg i Svenska Dagbladet. (1 kommentar) 26 JUL 2016

bild

Läkarförbundet för tredje året på Pridefestivalen i Stockholm

Nyheter | Fem frågor till Jonas Ålebring, ledamot i Läkarförbundets förbundsstyrelse, som på torsdag är moderator för ett seminarium som Läkarförbundet arrangerar under Prideveckan i Stockholm. () 26 JUL 2016

Fler hiv-test vid möte öga mot öga

Nyheter | Gratis kondomer, prat med en informatör på en festival eller annan mötesplats och vetskap om att det går att testa sig med kort varsel ökar motivationen att göra ett hiv-test, enligt en enkätundersökning från Folkhälsomyndigheten. Förebyggande information på nätet eller i broschyrer har inte samma effekt. () 26 JUL 2016

bild

Första fallet i Europa av zika-
virusrelaterad mikrocefali

Nyheter | En spansk kvinna som blivit infekterad av zikavirus utomlands har fött ett barn som uppges lida av mikrocefali. Det är det första fallet i Europa, rapporterar BBC. () 26 JUL 2016

bild

Samtal i grupp
kan förbättra arbetsmiljö

Nyheter | Samtalsgrupper kan leda till bättre arbetsmiljö och hälsa för läkare, det menar forskare vid Karolinska institutet. Samtidigt förvånades David Bergman, som lett studien, över hur svår arbetssituation läkarna har. () 26 JUL 2016

Inspektion visade på brister i arbetsmiljö på Mälarsjukhuset

Nyheter | Arbetsmiljöverket pekar på en rad brister i arbetsmiljön vid Mälarsjukhuset i Eskilstuna som man menar måste åtgärdas.Bland annat handlar det om bristande hantering av tillbud. () 26 JUL 2016

bild

Prognosen sämre för rökare med aromatashämmare

Nya rön | Rökare som behandlades med aromatashämmare för bröstcancer hade sämre prognos än icke-rökare som fick samma behandling, visar en studie vid Skånes universitetssjukhus i Lund. Vid behandling med tamoxifen sågs inte samma association mellan rökning och prognos.  () 25 JUL 2016

Tio läkare skriver i Svenska Dagbladet: »Kontraproduktiv styrning skapar stress i vårdsystemet«

Nyheter | Byråkratisk och kontraproduktiv styrning utan kontakt med den praktiska verksamheten är en stor del av orsaken till de strukturella problem som finns i den svenska hälso- och sjukvården i dag. Det skriver tio kliniskt verksamma läkare i en debattartikel i Svenska Dagbladet. (4 kommentarer) 25 JUL 2016

Tillåt tak för nylistningar

Debatt | Var finns den politiska viljan att följa riksdagens rekommendation om 1 500 patienter per listad doktor? Vi behöver ett tak för nylistningar i primärvården, menar Kim Syding i en debattartikel. (1 kommentar) 25 JUL 2016

Planerade behandling med medium – får IVO-kritik igen

Patientsäkerhet | Att planera vård och behandling med ett medium är inte att handla i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet, skriver IVO i ett beslut där en läkare får kritik för ha gjort precis det. () 25 JUL 2016

Markör för hjärtsvikt kunde mätas i urinen

Nya rön | Att kunna mäta NT-proBNP i urinen öppnar för att patienten själv kan utföra analysen i sin hemmiljö. Kontroll av hjärtsvikt skulle då kunna ske oftare och under bekvämare former. () 25 JUL 2016

Extremvärme ett ökande problem för globala folkhälsan

Översikt | Sjukdomsbördan förväntas öka i världen som en följd av klimatförändringar. Särskilt i fattiga länder är extrem värme ett mycket stort hot mot arbetsförmåga, försörjning och hälsa. Men även i Sverige medför värmeböljor ökad mortalitetsrisk för sårbara grupper. () 22 JUL 2016

5 frågor till
Björn Fagerberg

Författarintervjun | Björn Fagerberg, professor emeritus, Sahlgrenska akademin och Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, är en av författarna till en artikel om hur klimatförändringarna påverkar den globala folkhälsan. () 22 JUL 2016

Läkarförbundet fördömer häxjakt på turkiska akademiker

Nyheter | Saco och fyra av Sacoförbunden, däribland Läkarförbundet, kommenterar de turkiska akademikernas situation i en gemensam debattartikel. () 22 JUL 2016