Upprorsstämning bland Danmarks familjeläkare

Den 28 maj samlades 8 000 personer – familjeläkare från hela Danmark och deras personal – i Odense på Fyn för ett unikt stormöte. Ugeskrift for læger, Läkartidningens danska systertidning, som är på plats rapporterar om en kongresshall som kokar av kampvilja och om en ordförande som tas emot som en rockstjärna.

Vad upprördheten gäller är ett förslag till ny lag för den offentligfinansierade primärvården som den danska regeringen lade fram den 3 maj. Blir det inte väsentliga förbättringar i den slutgiltiga lagtexten hotar Danmarks 3 600 privatpraktiserande allmänläkare att lämna tillbaka licensen som ger dem rätt att verka inom det allmänna sjukförsäkringssystemet och övergå till att arbeta helt privat.

Det kan förefalla drastiskt, men är inget tomt hot. Sedan primärvården införlivades i den allmänna sjukförsäkringen i början av 1970-talet har de danska familjeläkarna två gånger dragit sig ur systemet i protest.

Senast var det 1984 då man var missnöjd med ersättnings­nivåerna. Den här gången ligger betydligt mer i potten. Nu handlar det om själva principen att läkarna och regionerna, som två jämbördiga parter, kommer överens om villkoren för primärvården. Så ser i varje fall Henrik Dibbern, ordförande för Praktiserende læges organisation (PLO), på saken. 

– Konflikten handlar i grunden om vår rätt att förhandla om våra egna arbetsvillkor. Vi har i 40 år haft en modell där vi som självständiga företagare arbetar på kontrakt med det allmänna. Kontraktet har under åren utvecklats och lett till att vi, som vi ser det, har en bra primärvård i Danmark med en hög patientnöjdhet. Nu har vi haft en förhandlingsomgång där vi upplevt att motparten inte varit intresserad av att förnya avtalet. Skälet är att det funnits en överenskommelse mellan regeringen och regionerna om att regionerna ska se till att utgifterna för primärvården inte ökar de kommande åren. I gengäld har regeringen lovat lägga fram en lag så att regionerna får de styrredskap de anser att de behöver.

Organisatoriskt skiljer sig dansk primärvård avsevärt från den svenska. Här är den typiske familjeläkaren en ensamföretagare som äger sin egen mottagning. Tack vare ett avtal mellan PLO och regionerna behöver man som patient inte betala för vården utan kostnaden står det allmänna för. I avtalet regleras även läkarnas arbetsvillkor och uppdrag.

Det är misslyckandet, trots ett år av förhandlingar, med att förnya detta avtal som är skälet till att den socialdemokratiskt ledda regeringen aviserat att man tänker gå fram med en lag. 

Bland de knutar man inte kunnat lösa i förhandlingarna hör den geografiska utplaceringen av licenserna. Detta har hittills beslutats med konsensus, men regionerna hävdar att PLO bromsar att licenser läggs ut i glesbefolkade områden och vill själva ha det avgörande inflytandet, något man skulle få med den nya lagen.

En annan tvistefråga gäller vilken dokumentation som klinikerna ska lämna ut. Regionerna anser att de behöver tillgång till fler behandlingsdata, bland annat för kvalitetsutveckling.

– Vi har fått kritik från den danska riksrevisionen för att vi har för liten inblick i vad skattemedlen används till och om man på enskilda kliniker följer överenskommelsen, säger Jens Stenbæk, regionpolitiker för Venstre och ordförande i regionförbundets förhandlingsnämnd för den privatpraktiserande sektorn.

PLO har för sin del motsatt sig ökade dokumentationskrav och framför allt att de kvalitetsdata man rapporterar in används för kontroll, eftersom man anser att det skulle sänka tillförlitligheten. 

Enligt Jakob Kjellberg, hälsoekonom och senior projektledare vid det statliga forskningsinstitutet KORA, är dock sakfrågorna sekundära. Konflikten är i först hand en maktkamp.

– Läkarna har kunnat sitta med vid bordet och bestämma och den rätten kommer man att i betydande grad att förlora.

För Jakob Kjellberg menar att den danska primärvården måste reformeras.

– I Danmark har vi centraliserat sjukhusvården väldigt mycket och lagt ned många akutenheter. Det betyder att det blir mycket mer krav på närsjukvården och på ett fungerande samarbete mellan primärvården och kommunerna. Den övergången har inte skett friktionsfritt, säger Jakob Kjellberg, och pekar på att det i dagens system är svårt att ställa krav på familjeläkarna att de ska utföra vissa uppgifter. 

– Man kan skriva in i avtal att läkarna bör samverka med kommunerna eller att de ska göra läkemedelsgenomgångar eller hembesök, men man har ingen möjlighet att försäkra sig om att de gör det.

Ett annat problem är som Jakob Kjellberg ser det att Danmark har en väldigt läkartung primärvård jämfört med övriga Europa. Den utveckling man har sett i exempelvis Storbritannien, där familjedoktorn ersatts med något som mer liknar svenska vårdcentraler, har man över huvud taget inte sett i Danmark.

– Det finns en stor enighet om att den struktur vi har med väldigt många enmansmottagningar och väldigt lite kringpersonal inte är ändamålsenlig. Därför vill man gärna skapa ekonomiska incitament att titta på omkostnader och kanske gå ihop i större enheter där man kan anställa fler sjuksköterskor som gör en del av arbetet.

Jens Stenbæk talar dock hellre om ett behov av att justera än av att reformera.

– Vi har inget intresse av att göra om modellen med privatpraktiserande läkare och det ligger inte heller i lagförslaget. Det handlar om vissa justeringar som måste till där vi har problem, till exempel med läkartäckningen och den löpande kvalitetsutvecklingen.

För Henrik Dibbern är argumentet att lagen behövs för att modernisera primärvården »rent spinn«. 

– Vi är väl integrerade i det övriga hälsoväsendet. Vi har tät kommunikation med sjukhusen både när patienter ska läggas in och när de ska hem igen och vi samarbetar med både kommuner och regioner. Självklart ska vi modernisera löpande och det har skett genom avtalen, men sanningen är att vi har en modell som är erkänd i andra länder som en både bra och billig modell. Det utvecklingsbehov som finns hanteras mycket bättre inom avtalssystemet för då kommer läkarnas fackkunskaper med i besluten.

Trots att man alltså i grunden anser att avtalsmodellen är att föredra verkar PLO ändå ha accepterat att det kommer att bli en lagreglering. Det man nu kämpar för är att innehållet ska bli acceptabelt ur läkarnas perspektiv. Henrik Dibbern säger att det har skett förbättringar jämfört med det ursprungliga lagförslaget; i den senaste versionen ges exempelvis PLO ett inflytande över vilka sanktioner som ska drabba läkare som inte fullgör sina uppgifter. Men en avgörande stötesten återstår: ska Hälsodepartementet, regionerna och kommunerna kunna besluta om vilka uppgifter som ska lösas i primärvården, utan att läkarna är med vid förhandlingsbordet? Lagen öppnar enligt PLO för det, och det kan man inte acceptera.

– De får gärna sluta vilka avtal de vill med varandra, men den stund de vänder sig till oss och säger att den här uppgiften vill vi att ni ska lösa då vill vi ha rätt att förhandla om villkoren, säger Henrik Dibbern.

Men att regioner och kommuner skulle kunna tvinga på läkarna uppgifter hävdar Jens Stenbæk är »direkt felaktigt«. 

– Alla taxor ska även i framtiden förhandlas med PLO. Det är bara en del i den skrämselkampanj man har dragit igång för att vinna befolkningens stöd.

Den 27 juni ska lagen antas i folketinget. Två dagar senare, den 29 juni, har PLO kallat till ett extra fullmäktigemöte för att ta ställning i utträdesfrågan. Det man gör nu är att samla in fullmakter från familjeläkarna som ger fullmäktige rätt att besluta om att lämna in licensen för deras räkning, och därmed säga upp kontraktet med det allmänna hälso- och sjukvårdssystemet. 

En förutsättning för att åtgärden ska få effekt är dock att en stor majoritet sluter upp. Som stämningsläget är bland landets familjeläkare är Henrik Dibbern förvissad om att så blir fallet.

– Jag skulle bli besviken om det blir mindre än 90 procent som sluter upp denna gång, med tanke på hur mycket vi gjort för att informera kollegor och försäkra oss om att få stöd.

Samtidigt förstår han om vissa läkare känner tvekan, med tanke på att man ger sig ut i en oviss framtid.

– Själv jag har kommit fram till att det är helt nödvändigt att handla, men några läkare kommer att komma fram till en annan slutsats och det måste vi acceptera. Det viktiga om många säger upp kontraktet är att de som är kvar i en kontraktsrelation inte utnyttjar situationen och drar fördel på kollegornas bekostnad.

Beslutar PLO att lämna tillbaka licenserna innebär det att danskarna från att ha fått gratis primärvård nu tvingas bekosta sin vård själva.

Vad händer med patienter som inte har råd att betala?

– Vi kommer förstås att följa vårt läkarlöfte, så patienter som är sjuka får hjälp. Men vi förväntar oss också att myndigheterna skapar ett återbetalningssystem så att patienterna åtminstone får tillbaka en del av pengarna. De har ju redan betalat för vården via sin skattsedel. Men det blir säkert så att några patienter får stå för en del själva precis som i Sverige, säger Henrik Dibbern.

Samtidigt förbereder sig regionerna för att kunna erbjuda gratisalternativ om familjeläkarna lämnar systemet.

– Men man kommer inte att kunna erbjuda samma utbud som i dag, den kapaciteten finns inte i den övriga hälsosektorn. Det kommer att bli kaotiskt och gå ut över patienterna, säger Jens Stenbæk.

Jakob Kjellberg anser inte att det är troligt att allmänläkarna långsiktigt skulle ställa sig utanför den offentliga systemet. Han ser hotet som förhandlingsspel. 

– Jag tror inte att det går så långt som att man lämnar in sina licenser. Tidigare har det ju handlat om två parter som varit oeniga, men nu handlar det om en lag som parlamentet stiftat, och att säga att vi vill inte följa lagen är en betydligt mer allvarlig situation, som antagligen skulle sluta med att lagstiftaren går in och börjar reglera även den privatfinansierade vården. 

Läs även:
Friheten lockade till allmänmedicinen