Citeras som: Läkartidningen. 2013;110:CLE6 Läkartidningen 46/2013
Lakartidningen.se 2013-11-12

Farväl till landstingen

Dagens organisation med 21 landsting är ett allvarligt hot mot svensk sjukvård. Det säger Göran Stiernstedt, tidigare chef för vård och omsorg på SKL, i sin första intervju efter att han lämnat landstingsvärlden. Hans efterträdare, Hans Karlsson, tror fortfarande att samtal och dialog kan lösa de gemensamma problemen och utmaningarna.

Michael Lövtrup

Den 1 november lämnade Göran Stiernstedt posten som chef för vård och omsorg på Sveriges Kommuner och landsting, SKL. Efter en lång chefskarriär inom landstingssfären blir han nu vid 65 år fyllda pensionär på deltid. Den övriga tiden ska han ägna åt att på regeringens uppdrag hitta sätt att minska vårdpersonalens administrationsbörda.

Även om Göran Stiernstedt varit frispråkig under sin tid på SKL – kanske väl frispråkig enligt somliga – har det funnits gränser för vad han har kunnat säga av lojalitet mot sin arbetsgivare. Men nu väljer han, i den första intervjun efter att han lämnat sin post, att tala klarspråk om vad han tänker om dagens organisationsstruktur.

– Att fortsätta med 21 landsting är ett självmordsrace och det tror jag kommer att gå ut över kvaliteten på svensk sjukvård.

Vad han syftar på är kunskapsutvecklingen och den allt hårdare drivna subspecialiseringen, som innebär att vård som idag utförs på 50-60 ställen i landet skulle behöva koncentreras till kanske 10 eller 15 ställen för att säkra kvaliteten. Men också på att det med ett ökande tryck på vårdens resurser inte är hållbart med ett system där 21 huvudmän tar fram egna läkemedelslistor, vårdprogram och IT-system.

– Staten kan inte i längden tolerera den ineffektiviteten i systemet, för ytterst handlar det om att samhällets resurser ska räcka till. Vi måste ha en större nationell samordning och min erfarenhet är det i princip är en omöjlig uppgift att få 21 landsting att samordna sig, säger Göran Stiernstedt och tar exemplet med IT-systemen.

– Man satsar sju miljarder per år på att utveckla IT-systemen och av dessa pengar är bara 300 miljoner till gemensamma projekt. Det är naturligtvis en helt sned fördelning.

Ödesfrågan för landstigen är dock enligt Göran Stiernstedt vården av de mest sjuka äldre. Problemet är här det delade huvudmannaskapet, som leder till revirstrider och blockerar en fördelning av skattekronorna där de gör mest nytta.

– Hur ett samhälle tar hand om sina åldringar är ett mått på dess etiska nivå, och då kan vi inte tolerera tjafs mellan huvudmännen, säger Göran Stiernstedt, som också gärna hade sett ett tydligare ledarskap från SKL i frågan.

– Vi slog ju ihop landstings- och kommunförbundet för den här lilla procenten av medborgarna som drar mycket resurser och behöver stöd av båda.

 Alternativet till dagens 21 landsting är ett mindre antal större regioner. Eller att helt enkelt avskaffa landstingsnivån och dela upp uppdraget mellan stat och kommuner. Det senare är en tanke som socialminister Göran Hägglund nyligen öppnat för.

– Jag tycker att det är positivt att frågan om landstingen behövs kommit upp på dagordningen, för en organisation måste kunna motivera varför den finns till, säger Göran Stiernstedt.

Vad tycker du själv, borde landstigen avskaffas?

– Jag kan säga så här: om man inte lyckas när de gäller de mest sjuka äldre, då går man mot sin egen undergång. Då kommer inte statsmakterna att tolerera det i längden och då löser sig frågan. Men jag skulle vara hyggligt nöjd om man kom fram till en struktur som innebar fem eller sex regioner. Men jag skulle inte vara nöjd om man kom till elva eller tolv.

Du säger att om landstingen inte klarar utmaningarna så hotas på sikt deras existens. Finns det någon »krismedvetenhet« om det hos landstingen?

– Nej, det finns inte. På slutet skulle vi samordna p-pillersubventionen. Den kostar, tror jag, 100 miljoner i hela landet, det är en otroligt liten fråga ekonomiskt. Dessutom har apoteksreformen gjort att det ändå är svårt att hålla reda på 21 olika system. Ändå lyckas man inte komma i mål fullt ut. Då tycker jag inte att det finns en riktig krismedvetenhet.

 Samtidigt som regionfrågan gått i stå och krismedvetenheten enligt Göran Stiernstedt saknas växer otåligheten från regeringen. Göran Stiernstedt har varit med och förhandlat fram ett antal överenskommelser som syftar till att med lock (prestationsbaserade ersättningar) och pock (skamvrån, dvs. öppna jämförelser) förmå landstingen att förbättra patientsäkerheten, korta vårdköer, minska sjukskrivningarna och ge en bra vård åt multisjuka äldre – dvs. sådant som strängt taget redan ingår i deras uppgifter.

– Landstingen borde själva ta ansvar för att fixa pengar till sånt här, när man nu med den moderna teknikens hjälp satt fingret på de skillnader som finns i jämlikhet och effektivitet. För nu får man ju bilden av att om det ska hända något måste staten gå in.

En kritik som riktats mot flera av överenskommelserna är att de premierar medlen snarare än målen. I patientsäkerhetsöverenskommelsen får landstingen exempelvis pengar för att de arbetar med sin patientsäkerhetskultur, inte för att de bedriver patientsäker vård.

Göran Stiernstedt håller med om kritiken och säger att målet har varit att mäta resultat, men att det under arbetets gång visat vara svårt att hitta rättvisande indikatorer.

– Vi hade en lång lista med mätetal från början som vi strök ett efter ett för att de inte höll. För om ska fördela pengar måste det vara kvantifierbart, inte manipulerbart och oberoende av »case mix« och sådant.

Den överenskommelse som regeringen och SKL fått mest kritik för från läkarhåll är kömiljarden. Det handlar om att fokus på att korta köerna till förstagångsbesök, som ingår i vårdgarantin, leder till undanträngning av återbesöken, som inte ingår.

Göran Stiernstedt säger att kritiken gör honom lite ledsen.

– Att bli av med köer är vår viktigaste jämlikhetsreform, och jag kan vara besviken på att inte läkarkåren kan se det perspektivet lite mer. För har du ett system med köer så är det de starka som tar sig fram i systemet.

Han förnekar inte att problemet med undanträngning finns.

– Men jag tror att det är lite överdrivet och jag tycker att man ska se på andra lösningar också. Jag har själv levt i en kultur där många återbesök var väldigt slentrianmässiga och gick ut på att säga att man mådde bra. Med modern kommunikation kan du sköta en del per mejl, patienten kanske bara behöver komma till provtagning och man kanske kan delegera en del till sjuksköterskor.

Själv tror han att kritiken mot kömiljarden delvis handlar om makt.

– Köer har inneburit en viss makt för läkarkåren. Det har varit ett sätt få resurser, och det har gett en makt i förhållande till patienterna när du sitter i positionen att kunna placera folk i kön.

Tror du verkligen att det är sådant som styr läkarna?

– Inte medvetet, men jag tror definitivt att det ibland omedvetet blir en maktfråga också.

Nu ska Göran Stiernstedt som regeringens nationella samordnare för ökat resursutnyttjande inom hälso- och sjukvård hitta vägar att minska administrationen inom vården. Att läkare ägnar stora delar av sin tid till annat än att ta hand om patienter verkar vara ett speciellt svenskt problem. Enligt OECD-statistik har vi mycket färre patientbesök per läkare än andra västländer.  

Vad beror det på?

– Jag har inget bra svar, det är det jag ska försöka ta reda på. Nu kan man inte fullt ut jämföra ett läkarbesök i Frankrike med ett i Sverige, det är väldigt mycket mer snuva i Frankrike, men det räcker inte som förklaring.

En förklaring är väl ökade registrerings- och dokumentationskrav, och där är ni väl också lite medansvariga med era olika överenskommelser där man ska registrera allt möjligt?

– Absolut, nyttan av något måste alltid vägas mot kostnaden och det har vi varit dåliga på. Vi tänker leta upp en del exempel och försöka räkna på vad det kostar i insats och om det står i rimlig proportion till nyttan.

 Trots sin vassa kritik mot huvudmannastrukturen menar Göran Stiernstedt att svensk sjukvård mår hyggligt bra, främst för att de medicinska resultaten står sig väl. Fragmentiseringen är dock ett bestående problem, menar han. Här är han kritisk mot beslutsfattarnas iver att införa nya vårdval, som ju inte på något sätt ökar kontinuiteten.

– Jag tror att det finns en diskrepans mellan den politiska drömmen om medborgarmakt och det som medborgarna själva vill. Jag tror att de hellre skulle vilja göra ett val, och är de missnöjda väljer de något annat.

GÖRAN STIERNSTEDT

Ålder: 65 år.

Bor: Kungsholmen i Stockholm.  

Bakgrund: Specialist i infektionsmedicin, docent, överläkare. Divisionschef vid Huddinge sjukhus och Karolinska sjukhuset. Sjukhusdirektör vid Akademiska sjukhuset i Uppsala 1998–2002. Biträdande landstingsdirektör i Stockholms läns landsting 2002–2008. Chef för sektionen för vård och omsorg på SKL 2008–2013.

Aktuell: Nationell samordnare för ökat resursutnyttjande inom hälso- och sjukvård.

 

Läs även:
Han ska underlätta samarbete och gemensamma beslut i landstingen

Kommentarer (8)

  • Äntligen

    2013-11-12 18:43 | Äntligen tar en person från maktens korridorer bladet från munnen och säger sanningen att landstingens tid är förbi.

    Rurik Löfmark, pensionerad kardiolog, -

    Jäv:

  • Tack, Göran Stiernstedt!

    2013-11-12 20:24 | Landstingen styrs av 1 733 landstingspolitiker + deras ersättare i 21 fullmäktigeförsamlingar. Det blir en utmaning för riksdagens 349 politiker få en ändring till stånd.

    Jonas Sjögreen, allmänläkare, Praktikertjänst

    Jäv:

  • Gärna färre landsting, men även ett nationellt IT-system behövs (i alla fall kompatibla journalsystem…)

    2013-11-12 20:57 | Jag tror att färre regioner/enheter är vägen framåt. Men även ett gemensamt journalsystem bör prioriteras, av flera skäl. Ett gemensamt IT-system skulle möjliggöra

    a) Förenklad nationell uppföljning av vården, dess tillgänglighet och dess kvalitet. Den studie som nyligen publicerades i New England J Medicine och som visar vilken typ av akut hjärtinfarktvård som är effektiv kan enklare genomföras i ett nationellt IT-system (Frobert et al. Thrombus Aspiration during ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2013. doi: 10.1056/NEJMoa1308789.)

    b) Automatisk överföring av relevanta data till svenska hälsokvalitetsregister, vilka i framtiden kommer att utgöra kanske vår främsta datakälla för kvalitetshöjning och forskning.

    c) Lättare att införa datoriserade beslutsstöd i vården.

    d) Ökade resurser att utveckla IT-system. Med de fragmenterade IT-system vi har i dag spiller vi resurser på att uppfinna hjulet flera gånger.

    e) Möjlighet att införa prediktionsmodeller i vården som automatiskt kan hitta patienter med hög risk för återinläggning, reinfarkt, IVA-vård etc. (Se t ex Ludvigsson et al. Use of computerized algorithm to identify individuals in need of testing for celiac disease. J Am Med Inform Assoc. 2013 Aug 16. doi: 10.1136/amiajnl-2013-001924)

    f) Mer enhetlig dokumentation av vården. Risken för misstag och missuppfattningar när personer flyttar från olika enheter minskar.

    Jonas Ludvigsson, barnläkare/professor, Örebro barnklinik och Karolinska institutet

    Jäv:

  • Skrota landstingen

    2013-11-13 08:59 | Det är välgörande att höra denna f d talesman för SKL uttala sig så entydigt för landstingens avskaffande. Vem är emot? Varför finns de kvar, dessa dyra garanter för ineffektivitet och inkompetens på organisatorisk nivå?

    Aldrig får man dock vara riktigt glad. Efter många kloka ord så avslutar Stiernstedt med en rejäl vurpa. Att läkares invändning mot kömiljarden skulle bero på att man förlorat makten över köerna till återbesök, det är en besynnerlig tanke. Vem ska bestämma över mina återbesök om inte behandlande läkare? I dag är det "kösituationen" som bestämmer. Då går det inte att boka några återbesök, utan patienten får "avvakta" oavsett om han har cancer eller är självmordsbenägen. Hur bra är det?

    Men huvudfrågan står sig. Att skrota landstingen vore en Gudi behaglig gärning. Det tycker alla utom de arméer av onödiga politiker och administratörer som har sin försörjning av denna organisation. De är fler än läkarna i landet, och de har avsevärt mycket större inflytande på denna fråga. Däri ligger haken. Den enda haken.

    Lars Bohman, dr, pensionerad psykiatriker

    Jäv:

  • Visselblåsare?

    2013-11-13 09:07 | Sanningar som man ej kan/får yppa under anställningens gång utan repressalier - tyvärr - varför?
    Geriatriker f-45.

    Lennart Wennberg, pensionerad läkare, geriatriker f -45,

    Jäv:

  • Äntligen en sjukvårdens Michail Gorbatjov!

    2013-11-17 23:19 | De landstingsmurar som i dag finns kvar för sjukvården kan liknas vid Berlinmuren. De försvårar om inte omöjliggör effektiv vård på lika villkor i landet. Det är en skam att en patient i Sverige inte fritt ska kunna söka den vård de eftersöker - ofta efter noggrann efterforskning om var den effektueras bäst. Därtill kan forskning och utveckling inom vården tjäna stort på att överbrygga landstingsmurarna. Målet på längre sikt bör väl vara en EU-gemensam vårdplattform.

    Att skapa ett styrsystem för all vård som uppmuntrar både effektivitet och kvalitet och som tar hänsyn de röstsvaga och mest lidande grupperna i samhället är annars en synnerligen svårlöst fråga, och vilket system man än väljer kommer det i grunden att kräva vårdgivare som har en etisk och moralisk grundsyn att betjäna sin nästa oavsett om det är lönsamt eller ej.

    Bo C. Bertilson, MD, PhD, Torvallaklinken + KI

    Jäv:

  • Djärvt nytänkande behövs!

    2013-11-18 16:33 | Oerhört värdefullt att den insikt som nu sprids får en röst och blir verklighet. Riksförbundet Sällsynta diagnoser har i 15 år förespråkat en centraliserad vårdorganisation som en huvudsaklig inriktning. Det är det enda sättet att uppnå en jämlik och väl fungerande vård för personer som har sällsynta diagnoser. Men makten över sjukvården finns hos 21 landsting, och inget av dem har ett övergripande ansvar för sällsynta tillstånd. Därför är det oerhört svårt att åstadkomma förändringar av vårdens organisation. Ett djärvt nytänkande behövs, som att riva landstingsmurarna.

    Elisabeth Wallenius, förbundsordförande, Riksförbundet Sällsynta diagnoser

    Jäv:

  • Tack! Förstatligande av sjukvården - enda sättet för lika vård över landet!

    2014-03-06 09:54 | Tack, Göran Stiernstedt! Det stora problemet med landstingen är deras självstyre: Att de får trotsa LOV – den lagstiftning som ska ge oss medborgare valfrihet i vården och oss yrkesmänniskor möjlighet att själva få välja vår egen arbetsmiljö genom att som företagare få vårdavtal. De flesta landsting, som Landstinget i Värmland, väljer medvetet att stoppa andra legitimationsyrken än läkare, sjuksköterskor och sjukgymnaster att jobba inom primärvården. På så sätt stänger de ute oss andra yrkesgrupper från att få vårdavtal genom vårdval eller nationella taxan. Med utfrysning av logopeder från primärvården finns det i dag ingen språklig rehabilitering hos logoped för dem som drabbats av afasi eller barn i behov av behandling för avvikande språkutveckling och stamning som inte kan ta sig till Karlstad. Torsby, Årjäng och Eda står utan logoped, och utan tjänst eller vårdavtal för att få hjälpa till. Det finns ett 40-tal privata sjukgymnaster med vårdavtal och ingen logoped. Vårdval 2014 införs bara för sjukgymnaster och inga andra yrkesgrupper enligt landstingsstyrelsens beslut. Med statlig vård skulle Vårdval gälla för alla yrkesgrupper och fördubbla tillgängligheten för vård genom en plattare organisation.

    Helena Forne-Wästlund, leg logoped, specialist i allmän logopedi och stamning, Wästlunds logopedmottagning; doktorand,

    Jäv:

Kommentera

Kommentera

Psykiatriska kliniker brister vid bältning

Patientsäkerhet | Inspektionen för vård och omsorg, IVO, har nyligen konstaterat brister vid tre psykiatriska kliniker i ärenden som rör fastspänning med bälte. I ett fall spändes patienten fast i drygt åtta dygn utan att förnyade bedömningar gjordes inom gränsen på fyra timmar. () 26 AUG 2016

Nya råd ska förebygga kikhosta

Nyheter | Tre nya rekommendationer från Folkhälsomyndigheten till hälso- och sjukvården ska stärka åtgärderna mot kikhosta och förebygga svåra fall bland spädbarn. () 26 AUG 2016

Annons Annons
bild

Ny plan mot narkotikadödlighet

Nyheter | Socialstyrelsen ska föreslå en åtgärdsplan med inriktning att motverka narkotikarelaterad dödlighet. () 26 AUG 2016

Kalcium kan öka risk för demens

Nya rön | Kvinnor som behandlades med kalciumtillskott hade dubbelt så hög risk att utveckla demens, jämfört med kvinnor som inte tog kalciumtillskott, enligt en studie i Neurology. (1 kommentar) 26 AUG 2016

bild

Missbruk, arbete, övergrepp – och vård – i »en av årets viktigaste böcker«

Recension | Novellsamlingen »Handbok för städerskor« är sjukvårdsaktuell skönlitteratur även i Sverige, trots att berättelserna utspelar sig i Amerika ett antal år tillbaka i tiden. Påpekar recensenten. () 26 AUG 2016

Proposition om donation på väg

Nyheter | En proposition om organdonation planeras att överlämnas till riksdagen under 2017. Det säger sjukvårdsminister Gabriel Wikström i sitt svar på en skriftlig fråga från Johan Hultberg (M). () 26 AUG 2016

Ännu ett visslarpris till KI-läkarna

Nyheter | De fyra läkare som anmälde kirurgen Paolo Macchiarini för forskningsfusk har fått ett pris för sitt agerande som visselblåsare av Svensk kirurgisk förening. (2 kommentarer) 25 AUG 2016

bild

Hela musiken kräver hela hjärnan

Recension | I boken »Hemisfärernas musik« får läsaren en redovisning av neuroforskning om musik och de delvis motsägelsefulla slutsatserna som olika studier kommer fram till Författaren är en både kliniskt och akademiskt verksam neurolog men också en välutbildad amatörmusiker. »Hela musiken kräver hela hjärnan« är en av insikterna han förmedlar. () 25 AUG 2016

bild

Apropå! Psykologer bör kunna sköta sjukskrivningar

Debatt | Bedömning av arbetsförmåga – och därmed sjukskrivningar av patienter med psykisk ohälsa utan farmakologisk behandling – bör kunna delegeras till psykologer och psykoterapeuter, skriver blivande allmänläkaren Faraidoun Moradi. (12 kommentarer) 25 AUG 2016

bild

Välskriven lärobok anpassad för svensk sjukvård

Recension | Läroboken »Gastroenterologi och hepatologi« är kortfattad men anpassad till den svenska hälso- och sjukvården. Väl värd att läsas av studenter och yngre läkare, skriver Läkartidningens anmälare.  () 25 AUG 2016

Avloppsvatten ska renas från rester av läkemedel med hjälp av enzymer

Nyheter | Akademiska sjukhuset i Uppsala blir först i världen att testa enzymrening av avloppsvatten i verklig miljö. () 25 AUG 2016

Oro inför skånskt hyrläkarstopp

Nyheter | Skånes psykiatri präglas redan av personalbrist, överbelastning och uppgivenhet. Och tidpunkten för hyrläkarstoppet är olämplig, det menar skyddsombudet Louise Lundberg. (1 kommentar) 24 AUG 2016

IVO kritiserar uteblivet ultraljud

Patientsäkerhet | Inspektionen för vård och omsorg, IVO, kritiserar en förlossningsläkare som inte genomförde ett vaginalt ultraljud vid en planerad kontroll. Detta trots att undersökningen inte hade påverkat det senare förloppet. (1 kommentar) 24 AUG 2016

Nu är det tid för socialmedicinen

Nyheter | Läkarförbundets folkhälsopolitiska program efterlyser en satsning på socialmedicin, och regeringens prioritering av jämlik hälsa medför också att det behövs fler socialmedicinare. Men samtidigt är antalet aktiva socialmedicinare i Sverige färre än på mycket länge. (1 kommentar) 24 AUG 2016

Den gömda Kennedydottern och synen på funktionsnedsättningar

Kultur | Rosemary Kennedy, syster till president John F Kennedy, hade ett lätt begåvningshandikapp som hennes högpresterande, inflytelserika familj gjorde sitt yttersta för att dölja för omvärlden. En biografi över Rosemary berättar om ett liv i skymundan, försvårat av upprepade övergrepp på initiativ av familjens »friska« medlemmar. () 24 AUG 2016

»Underkänt för Sverige« med endast åtta ST-platser i landet

Nyheter | Landstingen har misslyckats med att utbilda specialister i socialmedicin. Därför behöver staten gå in med starkare styrning. Det säger Läkarförbundets ordförande Heidi Stensmyren. () 24 AUG 2016

Jobb i fokus

134 lediga jobb på

Annons
Annons
Annons Annons Annons Annons Annons Annons