Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2013;110:CLE6 Läkartidningen 46/2013
Lakartidningen.se 2013-11-12

Farväl till landstingen

Dagens organisation med 21 landsting är ett allvarligt hot mot svensk sjukvård. Det säger Göran Stiernstedt, tidigare chef för vård och omsorg på SKL, i sin första intervju efter att han lämnat landstingsvärlden. Hans efterträdare, Hans Karlsson, tror fortfarande att samtal och dialog kan lösa de gemensamma problemen och utmaningarna.

Michael Lövtrup

Den 1 november lämnade Göran Stiernstedt posten som chef för vård och omsorg på Sveriges Kommuner och landsting, SKL. Efter en lång chefskarriär inom landstingssfären blir han nu vid 65 år fyllda pensionär på deltid. Den övriga tiden ska han ägna åt att på regeringens uppdrag hitta sätt att minska vårdpersonalens administrationsbörda.

Även om Göran Stiernstedt varit frispråkig under sin tid på SKL – kanske väl frispråkig enligt somliga – har det funnits gränser för vad han har kunnat säga av lojalitet mot sin arbetsgivare. Men nu väljer han, i den första intervjun efter att han lämnat sin post, att tala klarspråk om vad han tänker om dagens organisationsstruktur.

– Att fortsätta med 21 landsting är ett självmordsrace och det tror jag kommer att gå ut över kvaliteten på svensk sjukvård.

Vad han syftar på är kunskapsutvecklingen och den allt hårdare drivna subspecialiseringen, som innebär att vård som idag utförs på 50-60 ställen i landet skulle behöva koncentreras till kanske 10 eller 15 ställen för att säkra kvaliteten. Men också på att det med ett ökande tryck på vårdens resurser inte är hållbart med ett system där 21 huvudmän tar fram egna läkemedelslistor, vårdprogram och IT-system.

– Staten kan inte i längden tolerera den ineffektiviteten i systemet, för ytterst handlar det om att samhällets resurser ska räcka till. Vi måste ha en större nationell samordning och min erfarenhet är det i princip är en omöjlig uppgift att få 21 landsting att samordna sig, säger Göran Stiernstedt och tar exemplet med IT-systemen.

– Man satsar sju miljarder per år på att utveckla IT-systemen och av dessa pengar är bara 300 miljoner till gemensamma projekt. Det är naturligtvis en helt sned fördelning.

Ödesfrågan för landstigen är dock enligt Göran Stiernstedt vården av de mest sjuka äldre. Problemet är här det delade huvudmannaskapet, som leder till revirstrider och blockerar en fördelning av skattekronorna där de gör mest nytta.

– Hur ett samhälle tar hand om sina åldringar är ett mått på dess etiska nivå, och då kan vi inte tolerera tjafs mellan huvudmännen, säger Göran Stiernstedt, som också gärna hade sett ett tydligare ledarskap från SKL i frågan.

– Vi slog ju ihop landstings- och kommunförbundet för den här lilla procenten av medborgarna som drar mycket resurser och behöver stöd av båda.

 Alternativet till dagens 21 landsting är ett mindre antal större regioner. Eller att helt enkelt avskaffa landstingsnivån och dela upp uppdraget mellan stat och kommuner. Det senare är en tanke som socialminister Göran Hägglund nyligen öppnat för.

– Jag tycker att det är positivt att frågan om landstingen behövs kommit upp på dagordningen, för en organisation måste kunna motivera varför den finns till, säger Göran Stiernstedt.

Vad tycker du själv, borde landstigen avskaffas?

– Jag kan säga så här: om man inte lyckas när de gäller de mest sjuka äldre, då går man mot sin egen undergång. Då kommer inte statsmakterna att tolerera det i längden och då löser sig frågan. Men jag skulle vara hyggligt nöjd om man kom fram till en struktur som innebar fem eller sex regioner. Men jag skulle inte vara nöjd om man kom till elva eller tolv.

Du säger att om landstingen inte klarar utmaningarna så hotas på sikt deras existens. Finns det någon »krismedvetenhet« om det hos landstingen?

– Nej, det finns inte. På slutet skulle vi samordna p-pillersubventionen. Den kostar, tror jag, 100 miljoner i hela landet, det är en otroligt liten fråga ekonomiskt. Dessutom har apoteksreformen gjort att det ändå är svårt att hålla reda på 21 olika system. Ändå lyckas man inte komma i mål fullt ut. Då tycker jag inte att det finns en riktig krismedvetenhet.

 Samtidigt som regionfrågan gått i stå och krismedvetenheten enligt Göran Stiernstedt saknas växer otåligheten från regeringen. Göran Stiernstedt har varit med och förhandlat fram ett antal överenskommelser som syftar till att med lock (prestationsbaserade ersättningar) och pock (skamvrån, dvs. öppna jämförelser) förmå landstingen att förbättra patientsäkerheten, korta vårdköer, minska sjukskrivningarna och ge en bra vård åt multisjuka äldre – dvs. sådant som strängt taget redan ingår i deras uppgifter.

– Landstingen borde själva ta ansvar för att fixa pengar till sånt här, när man nu med den moderna teknikens hjälp satt fingret på de skillnader som finns i jämlikhet och effektivitet. För nu får man ju bilden av att om det ska hända något måste staten gå in.

En kritik som riktats mot flera av överenskommelserna är att de premierar medlen snarare än målen. I patientsäkerhetsöverenskommelsen får landstingen exempelvis pengar för att de arbetar med sin patientsäkerhetskultur, inte för att de bedriver patientsäker vård.

Göran Stiernstedt håller med om kritiken och säger att målet har varit att mäta resultat, men att det under arbetets gång visat vara svårt att hitta rättvisande indikatorer.

– Vi hade en lång lista med mätetal från början som vi strök ett efter ett för att de inte höll. För om ska fördela pengar måste det vara kvantifierbart, inte manipulerbart och oberoende av »case mix« och sådant.

Den överenskommelse som regeringen och SKL fått mest kritik för från läkarhåll är kömiljarden. Det handlar om att fokus på att korta köerna till förstagångsbesök, som ingår i vårdgarantin, leder till undanträngning av återbesöken, som inte ingår.

Göran Stiernstedt säger att kritiken gör honom lite ledsen.

– Att bli av med köer är vår viktigaste jämlikhetsreform, och jag kan vara besviken på att inte läkarkåren kan se det perspektivet lite mer. För har du ett system med köer så är det de starka som tar sig fram i systemet.

Han förnekar inte att problemet med undanträngning finns.

– Men jag tror att det är lite överdrivet och jag tycker att man ska se på andra lösningar också. Jag har själv levt i en kultur där många återbesök var väldigt slentrianmässiga och gick ut på att säga att man mådde bra. Med modern kommunikation kan du sköta en del per mejl, patienten kanske bara behöver komma till provtagning och man kanske kan delegera en del till sjuksköterskor.

Själv tror han att kritiken mot kömiljarden delvis handlar om makt.

– Köer har inneburit en viss makt för läkarkåren. Det har varit ett sätt få resurser, och det har gett en makt i förhållande till patienterna när du sitter i positionen att kunna placera folk i kön.

Tror du verkligen att det är sådant som styr läkarna?

– Inte medvetet, men jag tror definitivt att det ibland omedvetet blir en maktfråga också.

Nu ska Göran Stiernstedt som regeringens nationella samordnare för ökat resursutnyttjande inom hälso- och sjukvård hitta vägar att minska administrationen inom vården. Att läkare ägnar stora delar av sin tid till annat än att ta hand om patienter verkar vara ett speciellt svenskt problem. Enligt OECD-statistik har vi mycket färre patientbesök per läkare än andra västländer.  

Vad beror det på?

– Jag har inget bra svar, det är det jag ska försöka ta reda på. Nu kan man inte fullt ut jämföra ett läkarbesök i Frankrike med ett i Sverige, det är väldigt mycket mer snuva i Frankrike, men det räcker inte som förklaring.

En förklaring är väl ökade registrerings- och dokumentationskrav, och där är ni väl också lite medansvariga med era olika överenskommelser där man ska registrera allt möjligt?

– Absolut, nyttan av något måste alltid vägas mot kostnaden och det har vi varit dåliga på. Vi tänker leta upp en del exempel och försöka räkna på vad det kostar i insats och om det står i rimlig proportion till nyttan.

 Trots sin vassa kritik mot huvudmannastrukturen menar Göran Stiernstedt att svensk sjukvård mår hyggligt bra, främst för att de medicinska resultaten står sig väl. Fragmentiseringen är dock ett bestående problem, menar han. Här är han kritisk mot beslutsfattarnas iver att införa nya vårdval, som ju inte på något sätt ökar kontinuiteten.

– Jag tror att det finns en diskrepans mellan den politiska drömmen om medborgarmakt och det som medborgarna själva vill. Jag tror att de hellre skulle vilja göra ett val, och är de missnöjda väljer de något annat.

GÖRAN STIERNSTEDT

Ålder: 65 år.

Bor: Kungsholmen i Stockholm.  

Bakgrund: Specialist i infektionsmedicin, docent, överläkare. Divisionschef vid Huddinge sjukhus och Karolinska sjukhuset. Sjukhusdirektör vid Akademiska sjukhuset i Uppsala 1998–2002. Biträdande landstingsdirektör i Stockholms läns landsting 2002–2008. Chef för sektionen för vård och omsorg på SKL 2008–2013.

Aktuell: Nationell samordnare för ökat resursutnyttjande inom hälso- och sjukvård.

 

Läs även:
Han ska underlätta samarbete och gemensamma beslut i landstingen

Kommentarer (8)

  • Äntligen

    2013-11-12 18:43 | Äntligen tar en person från maktens korridorer bladet från munnen och säger sanningen att landstingens tid är förbi.

    Rurik Löfmark, pensionerad kardiolog, -

    Jäv:

  • Tack, Göran Stiernstedt!

    2013-11-12 20:24 | Landstingen styrs av 1 733 landstingspolitiker + deras ersättare i 21 fullmäktigeförsamlingar. Det blir en utmaning för riksdagens 349 politiker få en ändring till stånd.

    Jonas Sjögreen, allmänläkare, Praktikertjänst

    Jäv:

  • Gärna färre landsting, men även ett nationellt IT-system behövs (i alla fall kompatibla journalsystem…)

    2013-11-12 20:57 | Jag tror att färre regioner/enheter är vägen framåt. Men även ett gemensamt journalsystem bör prioriteras, av flera skäl. Ett gemensamt IT-system skulle möjliggöra

    a) Förenklad nationell uppföljning av vården, dess tillgänglighet och dess kvalitet. Den studie som nyligen publicerades i New England J Medicine och som visar vilken typ av akut hjärtinfarktvård som är effektiv kan enklare genomföras i ett nationellt IT-system (Frobert et al. Thrombus Aspiration during ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2013. doi: 10.1056/NEJMoa1308789.)

    b) Automatisk överföring av relevanta data till svenska hälsokvalitetsregister, vilka i framtiden kommer att utgöra kanske vår främsta datakälla för kvalitetshöjning och forskning.

    c) Lättare att införa datoriserade beslutsstöd i vården.

    d) Ökade resurser att utveckla IT-system. Med de fragmenterade IT-system vi har i dag spiller vi resurser på att uppfinna hjulet flera gånger.

    e) Möjlighet att införa prediktionsmodeller i vården som automatiskt kan hitta patienter med hög risk för återinläggning, reinfarkt, IVA-vård etc. (Se t ex Ludvigsson et al. Use of computerized algorithm to identify individuals in need of testing for celiac disease. J Am Med Inform Assoc. 2013 Aug 16. doi: 10.1136/amiajnl-2013-001924)

    f) Mer enhetlig dokumentation av vården. Risken för misstag och missuppfattningar när personer flyttar från olika enheter minskar.

    Jonas Ludvigsson, barnläkare/professor, Örebro barnklinik och Karolinska institutet

    Jäv:

  • Skrota landstingen

    2013-11-13 08:59 | Det är välgörande att höra denna f d talesman för SKL uttala sig så entydigt för landstingens avskaffande. Vem är emot? Varför finns de kvar, dessa dyra garanter för ineffektivitet och inkompetens på organisatorisk nivå?

    Aldrig får man dock vara riktigt glad. Efter många kloka ord så avslutar Stiernstedt med en rejäl vurpa. Att läkares invändning mot kömiljarden skulle bero på att man förlorat makten över köerna till återbesök, det är en besynnerlig tanke. Vem ska bestämma över mina återbesök om inte behandlande läkare? I dag är det "kösituationen" som bestämmer. Då går det inte att boka några återbesök, utan patienten får "avvakta" oavsett om han har cancer eller är självmordsbenägen. Hur bra är det?

    Men huvudfrågan står sig. Att skrota landstingen vore en Gudi behaglig gärning. Det tycker alla utom de arméer av onödiga politiker och administratörer som har sin försörjning av denna organisation. De är fler än läkarna i landet, och de har avsevärt mycket större inflytande på denna fråga. Däri ligger haken. Den enda haken.

    Lars Bohman, dr, pensionerad psykiatriker

    Jäv:

  • Visselblåsare?

    2013-11-13 09:07 | Sanningar som man ej kan/får yppa under anställningens gång utan repressalier - tyvärr - varför?
    Geriatriker f-45.

    Lennart Wennberg, pensionerad läkare, geriatriker f -45,

    Jäv:

  • Äntligen en sjukvårdens Michail Gorbatjov!

    2013-11-17 23:19 | De landstingsmurar som i dag finns kvar för sjukvården kan liknas vid Berlinmuren. De försvårar om inte omöjliggör effektiv vård på lika villkor i landet. Det är en skam att en patient i Sverige inte fritt ska kunna söka den vård de eftersöker - ofta efter noggrann efterforskning om var den effektueras bäst. Därtill kan forskning och utveckling inom vården tjäna stort på att överbrygga landstingsmurarna. Målet på längre sikt bör väl vara en EU-gemensam vårdplattform.

    Att skapa ett styrsystem för all vård som uppmuntrar både effektivitet och kvalitet och som tar hänsyn de röstsvaga och mest lidande grupperna i samhället är annars en synnerligen svårlöst fråga, och vilket system man än väljer kommer det i grunden att kräva vårdgivare som har en etisk och moralisk grundsyn att betjäna sin nästa oavsett om det är lönsamt eller ej.

    Bo C. Bertilson, MD, PhD, Torvallaklinken + KI

    Jäv:

  • Djärvt nytänkande behövs!

    2013-11-18 16:33 | Oerhört värdefullt att den insikt som nu sprids får en röst och blir verklighet. Riksförbundet Sällsynta diagnoser har i 15 år förespråkat en centraliserad vårdorganisation som en huvudsaklig inriktning. Det är det enda sättet att uppnå en jämlik och väl fungerande vård för personer som har sällsynta diagnoser. Men makten över sjukvården finns hos 21 landsting, och inget av dem har ett övergripande ansvar för sällsynta tillstånd. Därför är det oerhört svårt att åstadkomma förändringar av vårdens organisation. Ett djärvt nytänkande behövs, som att riva landstingsmurarna.

    Elisabeth Wallenius, förbundsordförande, Riksförbundet Sällsynta diagnoser

    Jäv:

  • Tack! Förstatligande av sjukvården - enda sättet för lika vård över landet!

    2014-03-06 09:54 | Tack, Göran Stiernstedt! Det stora problemet med landstingen är deras självstyre: Att de får trotsa LOV – den lagstiftning som ska ge oss medborgare valfrihet i vården och oss yrkesmänniskor möjlighet att själva få välja vår egen arbetsmiljö genom att som företagare få vårdavtal. De flesta landsting, som Landstinget i Värmland, väljer medvetet att stoppa andra legitimationsyrken än läkare, sjuksköterskor och sjukgymnaster att jobba inom primärvården. På så sätt stänger de ute oss andra yrkesgrupper från att få vårdavtal genom vårdval eller nationella taxan. Med utfrysning av logopeder från primärvården finns det i dag ingen språklig rehabilitering hos logoped för dem som drabbats av afasi eller barn i behov av behandling för avvikande språkutveckling och stamning som inte kan ta sig till Karlstad. Torsby, Årjäng och Eda står utan logoped, och utan tjänst eller vårdavtal för att få hjälpa till. Det finns ett 40-tal privata sjukgymnaster med vårdavtal och ingen logoped. Vårdval 2014 införs bara för sjukgymnaster och inga andra yrkesgrupper enligt landstingsstyrelsens beslut. Med statlig vård skulle Vårdval gälla för alla yrkesgrupper och fördubbla tillgängligheten för vård genom en plattare organisation.

    Helena Forne-Wästlund, leg logoped, specialist i allmän logopedi och stamning, Wästlunds logopedmottagning; doktorand,

    Jäv:

Kommentera

Kommentera

Liraglutid minskade mortalitet i grupp
av typ 2-diabetiker

Nya rön | I en patientgrupp med typ 2-diabetes och hög risk för kardiovaskulära händelser minskade injektionsbehandling med GLP-1-analogen liraglutid både kardiovaskulärt relaterade dödsfall och totalmortalitet jämfört med placebo. () 27 JUL 2016

bild

Depression, höft-fraktur och låg muskelstyrka före parkinsondebut

Nya rön | Den absoluta risken för Parkinsons sjukdom var 1,1 procent hos personer med depression och 0,7 procent hos dem som sökt vård för en fallskada, visar en ny avhandling. Män med Parkinsons sjukdom hade i genomsnitt cirka 2 procent lägre muskelstyrka vid mönstring. Det handlar om subtila, men signifikanta, skillnader. () 27 JUL 2016

Annons Annons
bild

»Hitintills förskonad från allvarlig sjukdom utanför mitt professionella liv blir jag plötsligt Anhörig Till Någon Som Är Svårt Sjuk.«

Krönika | En ytterst ovanlig diagnos, utan bot eller behandling, med snabb progress och dödlig utgång – ingenting ovanligt för en kliniskt arbetande doktor. Ovanligt blir det först när den som får diagnosen inte är ens patient, utan en anhörig remitterad till andra specialister. () 27 JUL 2016

Fyndplatsundersökning behövs vid plötslig död hos spädbarn

Debatt | Sverige har en lång tradition av förebyggande av olycksfall. Det är nu tid att ytterligare utveckla detta arbete med rutinmässig undersökning av barnets sovmiljö och övriga omständigheter när ett spädbarn har avlidit plötsligt och oväntat, skriver Per Möllborg och medförfattare i en debattartikel. () 27 JUL 2016

bild

Kvinnor med urinvägsinfektion
i barndomen
följdes upp

Nya rön | Bevakning av blodtryck och njurfunktion – liksom extra kontroller av blodtryck under graviditet – bör övervägas hos kvinnor med bilateral eller svår unilateral njurskada. Det är en slutsats av en långtidsuppföljning av kvinnor med urinvägsinfektioner i barndomen. () 27 JUL 2016

Wikström svarar läkare

Nyheter | Sjukvårdsminister Gabriel Wikström välkomnar debatten om bästa sättet att styra hälso- och sjukvården så att den blir bättre, mer jämlik och tillgänglig. På regeringens webbplats svarar han på tio läkares inlägg i Svenska Dagbladet. (1 kommentar) 26 JUL 2016

bild

Läkarförbundet för tredje året på Pridefestivalen i Stockholm

Nyheter | Fem frågor till Jonas Ålebring, ledamot i Läkarförbundets förbundsstyrelse, som på torsdag är moderator för ett seminarium som Läkarförbundet arrangerar under Prideveckan i Stockholm. () 26 JUL 2016

Fler hiv-test vid möte öga mot öga

Nyheter | Gratis kondomer, prat med en informatör på en festival eller annan mötesplats och vetskap om att det går att testa sig med kort varsel ökar motivationen att göra ett hiv-test, enligt en enkätundersökning från Folkhälsomyndigheten. Förebyggande information på nätet eller i broschyrer har inte samma effekt. () 26 JUL 2016

bild

Första fallet i Europa av zika-
virusrelaterad mikrocefali

Nyheter | En spansk kvinna som blivit infekterad av zikavirus utomlands har fött ett barn som uppges lida av mikrocefali. Det är det första fallet i Europa, rapporterar BBC. () 26 JUL 2016

bild

Samtal i grupp
kan förbättra arbetsmiljö

Nyheter | Samtalsgrupper kan leda till bättre arbetsmiljö och hälsa för läkare, det menar forskare vid Karolinska institutet. Samtidigt förvånades David Bergman, som lett studien, över hur svår arbetssituation läkarna har. () 26 JUL 2016

Inspektion visade på brister i arbetsmiljö på Mälarsjukhuset

Nyheter | Arbetsmiljöverket pekar på en rad brister i arbetsmiljön vid Mälarsjukhuset i Eskilstuna som man menar måste åtgärdas.Bland annat handlar det om bristande hantering av tillbud. () 26 JUL 2016

Prognosen sämre för rökare med aromatashämmare

Nya rön | Rökare som behandlades med aromatashämmare för bröstcancer hade sämre prognos än icke-rökare som fick samma behandling, visar en studie vid Skånes universitetssjukhus i Lund. Vid behandling med tamoxifen sågs inte samma association mellan rökning och prognos.  () 25 JUL 2016

»Kontraproduktiv styrning skapar stress i vårdsystemet«

Nyheter | Byråkratisk och kontraproduktiv styrning utan kontakt med den praktiska verksamheten är en stor del av orsaken till de strukturella problem som finns i den svenska hälso- och sjukvården i dag. Det skriver tio kliniskt verksamma läkare i en debattartikel i Svenska Dagbladet. (4 kommentarer) 25 JUL 2016

Tillåt tak för nylistningar

Debatt | Var finns den politiska viljan att följa riksdagens rekommendation om 1 500 patienter per listad doktor? Vi behöver ett tak för nylistningar i primärvården, menar Kim Syding i en debattartikel. (3 kommentarer) 25 JUL 2016

Planerade behandling med medium – får IVO-kritik igen

Patientsäkerhet | Att planera vård och behandling med ett medium är inte att handla i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet, skriver IVO i ett beslut där en läkare får kritik för ha gjort precis det. () 25 JUL 2016

Markör för hjärtsvikt kunde mätas i urinen

Nya rön | Att kunna mäta NT-proBNP i urinen öppnar för att patienten själv kan utföra analysen i sin hemmiljö. Kontroll av hjärtsvikt skulle då kunna ske oftare och under bekvämare former. () 25 JUL 2016