En kvinna i 50-årsåldern hjärtopererades på ett universitetssjukhus. Under operationen fick patienten en extern pacemaker för stimulering av hjärtrytmen. Efter några dagar på toraxklinikens intensivvårdsavdelning (THIVA) flyttades hon på grund av platsbrist till en intensivvårdsavdelning vid hjärtkliniken (HIA) som satellitpatient. Den ursprungliga avdelningens läkare fortsatte alltså att vara medicinskt ansvarig för hennes vård. Övervakningen av hjärtat skedde med telemetri.

Vid inskrivningen av patienten på HIA markerades dock inte uppgiften om pacemakern i övervakningscentralen. Pacemakerpulser kan vara svåra att sålla bort för övervakningsutrustningen och i stället felaktigt tolkas som patientens hjärtslag. När utrustningen larmade så »tystades« larmet upprepade gånger. En och en halv timme efter sista kontrollen på salen hittades patienten livlös i sin säng. Hennes liv gick inte att rädda.

Enligt Haverikommissionen orsakades händelsen av brister inom ledning och styrning av verksamheten, något som i sin tur medförde osäkra förhållanden på avdelningen.

Utredningsledaren Urban Kjellberg på Statens haverikommission säger att problem på avdelningen i alltför stor utsträckning lämnades till personalen att lösa. Haverikommissionen skriver i sin rapport också att det saknades dokumenterade rutiner för hur man överförde satellitpatienter mellan kliniker. Det framgår dessutom av Haverikommissionens utredning att ansvaret för satellitpatienter inte var tydligt definierat. Till exempel fanns det skilda meningar – emellan och inom alla yrkeskategorier, inklusive verksamhetschefen – om huruvida HIA:s läkare hade någon del i det medicinska ansvaret. Det var också oklart vem – ansvarig sjuksköterska eller läkare på HIA – som skulle ta kontakt med den ansvariga läkaren på THIVA om behov uppstod.

Det saknades också rutiner för hanteringen av den medicintekniska utrustningen, hjärtövervakningen.

– Man hade gjort egna instruktioner för telemetriutrustning, i brist på något bättre. Men den var inte godkänd av ledningen, säger Urban Kjellberg.

Patientens externa pacemaker hade alltså inte markerats i övervakningscentralen. I samband med att patienten vändes en timme före sista kontrollen upptäcktes pacemakern i sängen och hängdes upp på en droppställning. Ingen kontrollerade emellertid om pacemakern var markerad i centralenheten för övervakningsutrustningen.

Vid två tillfällen före vändningen och fem tillfällen därefter »tystades« larm från hjärtövervakningsutrustningen. Haverikommissionen skriver att det inte fanns några rutiner kring vem som fick eller hade skyldighet att göra det.

– Det här är en komplex situation och en komplex verksamhet. Men det här har medfört att hjärtstoppet inte uppmärksammades.

Det finns ingen konstaterad tidpunkt för när hjärtstoppet inträffade men Urban Kjellberg säger att mycket talar för att patienten legat död i sängen under en avsevärd tid.

– Med hjärtövervakning, på en hjärtintensivavdelning, och inte uppmärksammats!

Haverikommissionen arbetar inte med kritik eller sanktioner, utan slutsatsen av rapporten är ett antal rekommendationer till andra myndigheter. Inspektionen för vård och omsorg rekommenderas att granska bland annat ledningssystem, systemet med satellitpatienter och användningen av medicintekniska produkter. Även Läkemedelsverket och Arbetsmiljöverket har fått rekommendationer.

Det här är första och hittills enda gången som Statens haverikommission har tagit sig an en händelse inom sjukvården. Urban Kjellberg beskriver det som ett pilotprojekt och säger att initiativet kom från Haverikommissionens förra generaldirektör.

– Vi hade uppmärksammat att det fanns säkerhetsbrister och att det var många händelser inom sjukvården.

Att det blev just dödsfallet vid Karolinska universitetssjukhuset var en tillfällighet och berodde på att fallet blev medialt uppmärksammat.

– Och här fanns de ingredienser som är av intresse. Personalens agerande; hur människan fungerar på arbetet. Det fanns teknisk utrustning som var inblandad. Man kunde också misstänka att sättet man styrde och ledde organisationen kunde haft inverkan.

Urban Kjellberg påpekar att varken sjukvården eller någon av dess tillsynsmyndigheter har någon rapporteringsskyldighet till Haverikommissionen.

– Så vi kan inte välja ärenden utifrån det, utan vi får snappa upp sådant här.

Nu inväntar Haverikommissionen svar på sina rekommendationer. Sedan kommer myndigheten att utvärdera utredningen för att bedöma om fler vårdhändelser ska redas ut.

– I så fall måste kriterier för när vi ska utreda tas fram, för vi kan ju inte utreda det stora antalet händelser som finns i sjukvården. 

Händelsen anmäldes också enligt lex Maria (dnr 9.3.1 – 35888/2010). Socialstyrelsen såg allvarligt på det inträffade och konstaterade att patienten inte hade blivit behandlad enligt vetenskap och beprövad erfarenhet vid överflyttningen mellan intensivvårdsavdelningarna, och inte heller under sin vårdtid på HIA.