Ulrika Sandén har ett Exceldokument som hon fyller på allteftersom hon hittar nya, lagstadgade uppgiftsskyldigheter inom hälso- och sjukvården. Hon började under arbetet med sin avhandling »Sekretess och tystnadsplikt i offentlig och privat hälso- och sjukvård – ett skydd för patientens personliga integritet« som hon disputerade med 2012. I dag består dokumentet av cirka 140 uppgiftsskyldigheter, det vill säga tillfällen när vårdpersonal ska anmäla eller lämna ut information om patienter.

– Det kommer hela tiden nya. Patientsekretessen blir allt svagare. Det finns ingen officiell lista hos varken Socialstyrelsen, regeringen eller riksdagen. Det var därför jag bestämde mig för att göra en egen, säger Ulrika Sandén.

En del skyldigheter är relativt välkända och allmänna, som att läkare ska anmäla medicinskt olämpliga bilförare och patienter som inte borde ha skjutvapen eller göra en anmälan enligt lagen om vård av missbrukare om patienten anses vara i behov av omedelbart omhändertagande eller vård. Andra är mer okända och specifika, som att en läkare i vissa fall ska göra en anmälan till Transportstyrelsen om en person anses olämplig att ha ett flygcertifikat, eller att Utrikesdepartementet ska underrättas om en medborgare i Japan, Luxemburg, Nederländerna, Polen, Schweiz eller Ungern tas in, skrivs ut eller avlider på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk tvångsvård.

Ulrika Sandén undervisar på läkarprogrammet vid Örebro universitet. När hon berättar om mängden uppgiftsskyldigheter möts hon ofta av förvåning. Själv är hon kritisk till att de är så utspridda i olika lagar och förordningar och tycker att de borde samlas i en enda lag.

– Vårdgivarna är skyldiga enligt lag att informera om uppgiftsskyldigheterna. Men det är omöjligt eftersom inte ens lagstiftarna känner till hur många lagarna och förordningarna är eller var de finns, säger hon och konstaterar:

– Att konstruera regelverket på det sättet är inte särskilt bra om man samtidigt förväntar sig att de ska vara kända och tillämpas.

Samtidigt har det riktats kritik mot läkarkåren för att den inte följer sina anmälningsskyldigheter. Förra året fick Socialstyrelsen i uppdrag av regeringen att ta fram en vägledning kring vapenlagens anmälningsplikt för att öka antalet anmälningar. Dessutom har Rikspolisstyrelsen fått i uppgift att se till att återkopplingen till läkarna förbättras. Rikspolisstyrelsen tycker även att man bör överväga att ge läkare direktåtkomst till vapenregistret. Tanken är att läkare blir mer benägna att anmäla om de vet att patienten verkligen har ett vapen. Läkarförbundet vill hellre att obligatoriska medicinska kontroller införs för alla som ansöker om vapenlicens, följt av regelbundna undersökningar för att få behålla licensen (se »Signerat«  i LT nr 7/2014).

Bland läkare är ämnet känsligt. Få vill ställa upp och berätta om anmälningar som de gjort – eller inte gjort.

– Ibland gnager samvetet lite över att jag inte frågar mer. Särskilt när det gäller vapen, det glömmer man lätt bort, säger Magnus som arbetar på en vårdcentral i Värmland och beskriver sig som en »helt vanlig distriktsläkare med underlåtelsesynder«. En gång sköt en av hans patienter ihjäl sig efter ett läkarbesök.

– Han hade minnesstörningar, men var inte uppenbart deprimerad. Det var väldigt svårt att förutsäga vad som skulle hända. Även sambon blev överraskad.

Magnus har arbetat som läkare sedan 1980-talet, men har inte gjort särskilt många anmälningar. Han anger den pressade arbetssituationen som en orsak.

– Man ligger hela tiden ett steg efter och då blundar man kanske för sådana saker.

De få gånger som han har anmält en patient har det handlat om personer som vägrat att sluta köra bil. Men oftast försöker Magnus komma överens med dem i stället. Ibland, om det exempelvis handlar om dementa personer, har han bett anhöriga ta bilnycklarna eller sälja bilen. Många tar det hårt.

– Jag träffade en man på ICA som jag anmält tio år tidigare eftersom han hade nedsatt syn. »Dig tycker jag inte om« utbrast han när han fick syn på mig. Men när jag frågade varför mindes han inte det. En annan man där jag fått de anhöriga att sälja bilen pratade om det vid varje besök flera år efteråt.

För att öka anmälningarna har flera lagar skärpts de senaste åren. En är just körkortslagen. Sedan två år tillbaka är läkare skyldiga att meddela alla olämpliga förare till Transportstyrelsen. I fjol återkallades 8 854 körkort av medicinska skäl eller för att innehavaren inte har lämnat in begärt läkarintyg – en ökning med 1 600 jämfört med 2012. Men enligt Transportstyrelsens chefläkare Lars Englund borde det vara betydligt fler med tanke på hur många som drabbas av demenssjukdomar och stroke.

För ett drygt år sedan skärptes även socialtjänstlagen. Nu står det att hälso- och sjukvårdspersonal genast ska göra en anmälan om de »får kännedom om eller misstänker att ett barn far illa«. I tidigare lagtextskrivning stod det skulle ske vid »kännedom om något som kan innebära att socialnämnden behöver ingripa till ett barns skydd«.

– Det behövs inga tydliga tecken eller bevis för att göra en anmälan till socialtjänsten. Det räcker med en misstanke. Det nya begreppet utgår från anmälarens egna iakttagelser och oro för barnet, säger Ulrika Nygren som varit projektledare för Socialstyrelsens nya vägledning om skyldigheten att anmäla när barn far illa, som kom i höstas.

Ansvaret är personligt och anmälaren får inte vara anonym. Det är sedan socialtjänstens uppgift att utreda ärendet och ta ställning till vilka åtgärder som bör vidtas.

– Det är en lagstadgad skyldighet att anmäla, men även en medmänsklig skyldighet att se och uppmärksamma barnet, säger Ulrika Nygren.

Trots det bedömer Socialstyrelsen att underrapporteringen är stor. Det finns ingen samlad nationell statistik, men flera studier pekar på det. En av dem har gjorts på Astrid Lindgrens barnsjukhus av specialistsjuksköters­kan Björn Tingberg. Han arbetar i sjukhusets barnskyddsteam och doktorerade år 2010 med avhandlingen »Child abuse – clinical investigation, management and nursing approach«. 

För åren 2005–2008 gick Björn Tingberg igenom samtliga journaler för att ta reda på hur anmälningsfrekvensen såg ut när det gäller patienter som misstänktes ha utsatts för sexuella övergrepp och fysisk barnmisshandel. Resultatet förvånade honom.

– Innan studien tänkte jag att det måste väl vara så att vi har anmält alla som vi identifierat. Vi har ju en anmälningsplikt.

Så var det inte. Endast 51 procent av fall där barn misshandlats fysiskt rapporterades till socialtjänsten, och bara 62 procent av falla av sexuella övergrepp.

– Det kunde vara en mamma som kom in med ett barn som hon sa att pappan hade slagit och där man till och med har dokumenterat ska­dor – men ändå inte gjort någon anmälan, säger Björn Tingberg.

Ett vanligt skäl som uppgavs i journalerna till att ingen anmälan hade gjorts var att föräldrarna sagt att de redan hade kontakt med socialtjänsten. En annan orsak var att ansvaret skjutits över på en annan vårdenhet i samband med att patienten flyttats.

– Det kunde stå i journalen att »avdelningen får göra en soc-anmälan i morgon«. Sedan har det fallit mellan stolarna.

Många anställda i vården var också rädda för repressalier eller för att förstöra familjens förtroende för sjukhuset. Ytterligare ett problem är att tilltron till socialtjänsten brister.

– Man upplever att det inte händer något. Jag tror man behöver få ett kvitto på att mottagaren tar anmälan på allvar, säger Björn Tingberg.

Den låga anmälnings­frekven­sen blev en larmklocka på Astrid Lindgrens barnsjukhus. Barnskyddsteamet startade ett omfattande informationsarbete och har gjort en broschyr som sjukvårdspersonalen kan lämna till föräldrarna när de talar om att de tänker anmäla. För trots att de inte är skyldiga att berätta, rekommenderar teamet ändå att man gör det om det inte handlar om polisiära ärenden. Det går också att ringa och be teamet om råd.

Arbetet har gett resultat. 2012 anmäldes i stort sett samtliga misstänkta sexuella övergrepp, och anmälningsfrekvensen när det gäller fysisk misshandel av barn låg på 64 procent.

– Jag tror egentligen inte att det är svårare än att vi hittar på svepskäl för att slippa göra en anmälan, säger Björn Tingberg.

– När vi föreläser brukar vi säga att om man tycker att det är jobbigt att tänka på vad man ska säga till föräldrarna, så ska man i stället tänka: Vad skulle jag säga till barnet om jag lät bli att anmäla?

Fotnot: Distriktsläkaren Magnus heter egentligen något annat.