Annons

Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2014;111:CT7P Läkartidningen 14/2014
Lakartidningen.se 2014-03-31

Urholkade resurser i primärvården

Primärvårdens resurser har urholkats och de regionala obalanserna har förstärkts. Det visar en ny rapport från Läkarförbundet om vad som hänt med primärvården i Sverige sedan början av 2000-talet.

Miki Agerberg

Sedan millennieskiftet har primärvårdens andel av alla läkarbesök i sjukvården ökat med drygt tio procent. Primärvårdens andel av sjukvårdens kostnader har däremot inte förändrats. Med andra ord måste primärvården uträtta mer utan att få mer resurser. Eller, som det uttrycks i rapporten: »Obalansen mellan resurser och uppdrag förefaller alltså ha förstärkts.«

Det här stämmer inte med den bild de flesta har, säger Svante Pettersson, som är utredare vid Läkarförbundet och projektledare för rapporten:

– Den allmänna bilden är att det under det senaste decenniet skett en strukturförändring inom sjukvården, där ansvar, uppgifter och resurser förts över från den specialiserade vården till primärvården. Men statistiken visar att någon sådan förändring inte skett.

År 2000 klubbade riksdagen en nationell handlingsplan för hälso- och sjukvården, där en av de viktigaste punkterna var att förstärka primärvården. I planen ställde sig riksdagen bakom det mål som länge drivits av Läkarförbundet, att vårdcentralerna ska vara bemannade med minst en fast läkare per 1500 invånare. Åtta miljarder kronor, hämtade från försvaret, delades ut till landstingen för att dessa skulle bygga ut primärvårdens resurser.

– I början av 00-talet handlade sjukvårdsdiskussionerna till stor del om att bygga ut primärvården, säger Svante Petterson. Men när vi tittar på siffrorna i dag, ser vi att inget har hänt.

Den nya rapporten är en del av Läkarförbundets granskning av vårdvalet i primärvården. I den svenska primärvården är vårdval obligatoriskt sedan 2010, men flera landsting gick före och införde det tidigare. Läkarförbundet är positivt till det obligatoriska vårdvalet, men vill i rapporterna undersöka vad som hänt med primärvården före och efter genomförandet.

Den första rapporten, som kom för ett år sedan, granskade bemanningen och visade att det saknas 1400 läkare på de svenska vårdcentralerna (se LT nr 11/2013).

I den andra rapporten, som offentliggjordes i början av april, granskas primärvårdens kostnader och produktion. Konstigt nog har ingen undersökt detta förut, säger Svante Petterson:

– Det har gjorts många utvärderingar av vårdvalet i primärvården, men oftast med ett alltför snävt perspektiv. Man har studerat sådant som valfrihet, tillgänglighet eller konkurrens. Men ingen har tagit upp sådant som kapacitet, pengar eller personal. Vi vill sätta primärvårdens resursfrågor på dagordningen.

Som underlag har Läkarförbundet använt statistik från SKL, Sveriges Kommuner och landsting, som man bearbetat. Den visar att nettokostnaden för primärvården i Sverige år 2012 var 38 miljarder kronor. Det motsvarar drygt 18 procent av landstingens samlade nettokostnader för hälso- och sjukvården, som det året låg på 210 miljarder kronor. Den överlägset största posten var specialiserad somatisk vård, som kostade 115 miljarder kronor eller cirka 55 procent av totalkostnaden.

Räknar man in den del av landstingens läkemedelskostnader som kan hänföras till primärvården, blir den totala kostnaden för primärvården cirka 45 miljarder kronor. Det är i samma storleksordning som Sveriges försvarsbudget.

Utredarna har följt primärvårdens andel av de totala sjukvårdskostnaderna år för år, från 2001 till 2012. Resultatet är en flack kurva, där primärvårdens andel är densamma år efter år. Någon överföring av resurser till primärvården har inte skett.

Under samma tidsperiod har däremot primärvårdens andel av samtliga läkarbesök i sjukvården ökat med drygt tio procent, från 48 till 53 procent.

Det är stora skillnader på hur mycket man satsar på primärvården i de olika landstingen. För något årtionde sedan var mönstret att primärvården var mest utvecklad i de glesbefolkade delarna av Sverige, medan den var minst utbyggd i flera av våra större städer.

Men på senare år har situationen förändrats. Det framgår av rapportens siffror på vad som hänt med primärvårdens andel av sjukvårdskostnaderna mellan 2002 och 2012, landsting för landsting. Den största ökningen har skett i de nya regionerna Skåne och Västra Götaland, där primärvårdens andel i båda regionerna ökat med cirka 20 procent.

Störst minskning uppvisar några landsting i Norrland: Jämtland och Västerbotten och framför allt Västernorrland, där primärvårdens andel av sjukvårdskostnaderna har gått ner med närmare 25 procent.

Bilden är inte entydig. Men utredarna tror att ökningen i Skåne och Västra Götaland kan ha att göra med att dessa regioner nyligen hade bildats och behövde bygga ut primärvården i storstadsområdena. Minskningen i Norrlandslänen kan, tror de, ha att göra med att befolkningsunderlaget minskar och att primärvården inte har lyckats försvara sina positioner.

Jonas Wallvik, ordförande i Medelpads läkarförening, är inte säker på varför Västernorrland har rasat så mycket. Men han har en misstanke:

– Jag tror det beror på läkarbristen vid våra vårdcentraler, säger han. Är det brist på läkare bör det också ge utslag på mängden sjukvårdsproduktion.

Enligt Läkarförbundet ska primärvården vara basen i sjukvården. Men några exempel på att vårdvalet utformats för att stimulera vårdcentralerna till utveckling har man inte funnit. Snarare tycks vårdvalet ha inneburit att landstingen urholkat primärvårdens förutsättningar att spela en mer offensiv roll, genom att inte räkna upp ersättningarna.

– Allvarligast av allt är de regionala obalanserna, säger Svante Pettersson. Vi går mot en större ojämlikhet. Primärvården minskar i de områden där den skulle ha störst betydelse. Eftersom det obligatoriska vårdvalet är lagstadgat, måste staten nu gå in och göra en översyn av hur primärvården ska utvecklas efter behoven.

Den viktigaste åtgärden för att förstärka primärvården är, enligt rapporten, att satsa på fler ST-tjänster vid vårdcentralerna. En »snabb och kraftfull investering i ST-tjänster i allmänmedicin« skulle ge bättre balans och öka primärvårdens andel av sjukvårdens resurser, konstaterar man i en av rapportens slutsatser. För att åstadkomma det krävs en nationell planering, som staten måste ta initiativ till.

Ove Andersson, Distriktsläkarföreningen: »Staten måste styra mer«

Ove Andersson, ordförande i Distriktsläkarföreningen, är inte överraskad av rapportens resultat. Det visar att landstingen inte klarar av att själva styra sjukvården, säger han.

Ett tydligt exempel är de extra miljarder som skulle gått till primärvården enligt den nationella handlingsplanen år 2000, säger Ove Andersson:

– Där fanns det ett tydligt nationellt mål, men det saknades nationell styrning. Landstingen använde medlen som de ville, och någon förstärkning av primärvården blev det inte.

Att primärvården har backat i flera av Norrlandslandstingen kopplar Ove Andersson också till systemets nuvarande utformning. Varje landsting behöver en slutenvårdsorganisation som täcker landstingets behov, säger han:

– För de små landstingen tar detta så mycket resurser att det dränerar primärvården. Som i Västernorrland, där man har tre sjukhus för en befolkning på en kvarts miljon.

Ove Andersson anser att det behövs mer nationell styrning av sjukvården för att komma till rätta med dessa problem. Att förstatliga sjukvården ser han inte som realistiskt i dag, men väl att alla berörda parter sätter sig ner och diskuterar vilken sjukvård vi behöver om tio–femton år:

– Det behövs nationella beslut, och riksdagens och regeringens roll måste bli starkare än i dag.

Hans Karlsson, SKL: »Kostnadstryck från sjukhusvården«

Hans Karlsson är direktör för vård och omsorg vid Sveriges Kommuner och landsting, SKL. Han säger att sjukhusvården ofta får mer resurser, trots intentionen att öka primärvårdens andel.

Innan Hans Karlsson i höstas kom till SKL var han landstingsdirektör i Värmland. Han känner igen frågeställningen därifrån:

– Varje år sade vi att ’nu ska primärvården få ökade resurser’. Men när vi sedan såg budgetutfallet, var det sjukhusvården som fick den största budgetökningen. Ny teknik och nya läkemedel skapar ett kostnadstryck från såväl den vanliga slutenvården som den högspecialiserade vården.

– När kostnadsökningen är så hög blir det svårt att göra andra insatser, som till exempel att satsa på förebyggande arbete. Det är den viktigaste förklaringen till att primärvården halkat efter, i ekonomiska termer.

För att förstärka primärvården föreslår Läkarförbundet i sin rapport att det inrättas fler ST-tjänster på vårdcentralerna. Hans Karlsson håller med om det:

– Ja, vi måste utbilda fler allmänläkare. Det gäller att kunna erbjuda fler ST-tjänster, men samtidigt också kunna ge bra handledning.

– Det är också oerhört viktigt att vi gör en uppdatering av primärvårdens roll och ställning. Vilken roll vill vi att primärvården ska ha i framtiden? Vi måste ju veta vad vi ska utbilda för. 

Kommentarer (2)

  • Primärvården

    2014-04-01 16:05 | Det är märkligt, och förfärligt tröttande, att de problem som rör sjukvården i allmänhet och primärvården i synnerhet, är desamma sedan åtminstone 1982! Är månne medlemsavgiften i Läkarförbundet för låg, så att våra företrädare där inte kan verka mer energiskt och verkningsfullt?

    Mikael Hahr, leg. läk,

    Jäv:

  • Dags att arbeta med kvalitets- och hälsoekonomiska analyser!

    2014-04-03 19:58 | Bra sammanfattande artikel med statistik som belyser att Allmänmedicinen inte har fått relativa resursökningar trots att det varit intentionen. Om intentionen kvarstår behövs således helt nya grepp för att rekrytera fler allmänläkare relativt övrig specialiserad vård (om nu kostnaden skall vara konstant). Styrmedel så som att premiera de landsting som uppnår en viss läkartäthet, kontinuitet och (hör och häpna) medicinska mål är att föredra om man vill nå målet ett bättre omhändertagande av befolkningen genom en förstärkt primärvård! Hälsoekonomiska analyser kan ofta vara komplicerade för många men samtidigt kan vi inte komma ifrån att göra dem. Det har visat sig svårt att enas kring mått som medicinska utfall, men i brist på sådana gemensamma nämnare kan man t.ex. enas kring uppföljningsmått som exempelvis andel patienter som återinläggs oplanerat på akuten inom 30 dagar efter slutenvårdstillfälle. Dessa skulle kunna ge ekonomiska incitament om dessa uppnås. Ett scenario skulle då vara att primärvården ges resurser för att göra planerade hembesök för grupper som riskerar oplanerade inläggningar (här krävs kommunikation mellan sluten- och primärvård). Det skulle kunna innebära att hembesök vid en analys visar sig ge bättre kvalitet, minskade risker för infektioner och inte minst vara mer kostnadseffektiva än att låta de oplanerade återinläggningarna ligga kvar på dagens nivåer. (Andra har visat det, bl.a Uppsala Läns Landsting, maila för oberoende utvärdering). Det skulle också i ett system med en konstant budget innebära en förskjutning av budgetmedel från slutenvård till primärvård… men detta kräver en hälsoekonomisk analys eller hur? Ett oplanerat slutenvårdstillfälle kostar i snitt 60.000 SEK så att undvika 100 sådana ger 6 MSEK!

    Robert Kristiansson, Verksamhetschef, Uppsala Läns Landsting

    Jäv:

Kommentera

Kommentera
bild

Vårdköerna växer igen

Nyheter | Efter att kömiljarden avskaffades 2015 har vårdköerna börjat växa igen, enligt den öppna statistik som Sveriges kommuner och landsting, SKL, redovisar varje månad. () 23 JUN 2016

bild

»Vi har inte nått upp till våra ambitioner«

Nyheter | Västerbotten är ett av de landsting där köerna växt mest de senaste åren. Men orsaken är inte den slopade kömiljarden utan en kärv ekonomi, enligt hälso- och sjukvårdsdirektören Ann-Christin Sundberg. () 23 JUN 2016

Annons Annons
bild

Kritiskt läge för kirurgkliniken vid Mälarsjukhuset

Nyheter | Sjuksköterskeflykten fortsätter från Mälarsjukhusets kirurgklinik. Och om inget händer finns risken att verksamheten inte finns kvar efter sommaren. () 23 JUN 2016

Tre års arbete i Norge krävs för att få del av norska tjänstepensionen

Nyheter | Svenska läkare som arbetar i Norge berörs av förändrade pensionsregler. Att det krävs tre års tjänstgöring för att omfattas av tjänstepensionssystemet är okänt för många. () 23 JUN 2016

bild

Sju av tio oroliga för antibiotikaresistens

Nyheter | Sju av tio svenskar är mycket oroliga eller ganska oroliga för antibiotikaresistens. Oron är störst bland kvinnor och äldre samt bland personer med hög utbildning, särskilt om den är hälsoinriktad. Det visar en undersökning från SOM-institutet. () 23 JUN 2016

Kammaråklagare: »Vi tycker att vi har skäl att delge misstanke«

Nyheter | Åklagarna väljer att delge Paolo Macchiarini misstanke om allvarliga brott trots att Socialstyrelsens yttrande om hans metod inte är klar. () 22 JUN 2016

Macchiarini misstänkt för brott

Nyheter | Artikeln är uppdaterad. Kirurgen Paolo Macchiarini har formellt delgivits misstanke om brott i samband med de tre operationerna med syntetiska luftstrupar på Karolinska universitetssjukhuset. Paolo Macchiarini nekar till brott på alla punkter. (2 kommentarer) 22 JUN 2016

bild

Gemensamma mål och team kan ge bättre arbetsmiljö

Nyheter | Flerprofessionella team kan definitivt vara en del av det som gör att det blir en bättre arbetsmiljö, men då behövs det bra ledarskap och en organisation som klarar av att bära upp teamet. Det säger Gudbjörg Erlingsdóttir, som lett ett projekt om teamarbete och läkares arbetsmiljö. (1 kommentar) 22 JUN 2016

Beslut att schemalägga läkare får kritik av läkarförening

Nyheter | Stockholms läkarförening protesterar mot ett beslut att mer av läkarnas arbetstid ska schemaläggas, rapporterar Dagens Medicin. () 22 JUN 2016

bild

Samband mellan kost och akut pankreatit

Nya rön | Resultaten i en ny avhandling tyder på att kostvanor i linje med de svenska kostrekommendationerna kan bidra till att primärt förebygga icke-gallstensrelaterad akut pankreatit. (1 kommentar) 22 JUN 2016

IVO-kritik för nödöppning
av Läkemedelsförteckning

Nyheter | Inspektionen för vård och omsorg, IVO, kritiserar en läkare för att utan patientens samtycke ha öppnat patientens läkemedelsförteckning och makulerat ett recept. IVO har anmält ärendet till åtal och läkaren riskerar nu att dömas för dataintrång. (4 kommentarer) 21 JUN 2016

Varningar kring Primolut-Nor naturlig del av säkerhetsarbetet

Debatt | Införandet av varningar gällande Primolut-Nor (noretisteronacetat) har följt gällande rutiner, skriver Läkemedelsverket i en replik till Jan Brynhildsen och Kristina Gemzell Danielsson. () 21 JUN 2016

Ny teknik hittade fler patogener i blodet vid hematologisk cancer

Nya rön | I en avhandling om bakteriemier vid hematologisk cancer och cellgiftsbehandling studerades bland annat blodprov från patienterna med NGS (next generation sequencing). Många fler potentiella patogener kunde identifieras med NGS än med traditionell odlingsteknik. () 21 JUN 2016

Identiska läkemedel kostar olika mycket för olika landsting

Nyheter | Prisvariationen är ofta 6–9 procent för ett och samma rekvisitionsläkemedel, visar en kartläggning av Konkurrensverket som menar att priserna borde kunna pressas med effektivare upphandlingar. () 21 JUN 2016

Män stod bakom många inlägg i Macchiariniaffären

Nyheter | Det var mest män som snyntes i kommentarsfälten till artiklar om den så kallade Macchiariniaffären. Det framgår av Jörgen Lundälvs genomgång av 314 kommentarer till 55 artiklar i Läkartidningen, Sjukhusläkaren och Dagens Medicin. I de fall där den kommenterades specialitet framgick var psykiatri vanligast. Ämnen som oftast kommenterades var KI-ledningens agerande, granskningsprocessen och etik. (2 kommentarer) 21 JUN 2016

Något färre fall av invasiva grupp A-streptokockinfektioner

Nyheter | Säsongen 2014–2015 minskade antalet invasiva infektioner med grupp A-streptokocker (GAS) något jämfört med säsongen innan. Det framgår av Folkhälsomyndigheten säsongsrapport. () 20 JUN 2016

Annonser
Annons Annons
Annons
Annons Annons