Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2014;111:CWAU Läkartidningen 18-19/2014
Lakartidningen.se 2014-04-29

NPM var en syndabock ingen hade hört talas om

Sedan förra våren står begreppet NPM, New public management, i centrum för sjukvårdsdebatten. Men vad står det för egentligen? Var kommer det ifrån, och går det att bli av med?

Miki Agerberg

miki.agerberg@lakartidningen.se

För drygt ett år sedan publicerade Dagens Nyheter en artikelserie om sjukvården, författad av journalisten Maciej Zaremba. Artiklarna väckte enormt uppseende, inte minst bland läkare. Hans Winberg är generalsekreterare för Leading Health Care, en tankesmedja grundad av Handelshögskolan i Stockholm, och han är inte förvånad.

– Zarembas problembeskrivning sätter fingret på något som är väldigt sårigt, säger han. Och så hade han hittat en syndabock: NPM, New public management, som ingen i vårdsektorn hade hört talas om.

Själv är Hans Winberg företagsekonom med inriktning mot förvaltning, och i den världen har man forskat om och diskuterat NPM sedan mer än tjugo år tillbaka; det är faktiskt så att en del ekonomer börjar tycka att begreppet känns omodernt. Men för många läkare blev Zarembas artiklar en aha-­upplevelse. De olika problem de stötte på i sitt arbete tycktes plötsligt hänga ihop och ha en gemensam förklaring.

Dags att göra något, tycker många. Två unga läkare, Märit Halmin och Lollo Makdessi, tog initiativ till Läkar­uppropet som på kort tid fick över 9 000 namnunderskrifter. Ordförandena i Läkarförbundet, Lärarnas riksförbund och Polisförbundet skrev för första gången en gemensam debattartikel, under rubriken »Våra yrken har kidnappats av ekonomernas modeller«.

Från Almedalen till Medicinska riksstämman, från Läkaresällskapet till Handelshögskolan har det hållits en lång rad ovanligt välbesökta seminarier. Till och med Socialdemokraternas ledare Stefan Löfven skrev i höstas en debattartikel där han kritiserar NPM och dess effekter i bland annat sjukvården.

Själva begreppet New public management, NPM, myntades 1991 av den brittiske statsvetaren Christopher Hood. Under 1980-talet hade många OECD-länder påbörjat reformer av den offentliga sektorn, och Hood sammanfattade vad han funnit för gemensamma drag. Det handlar bland annat om att bryta upp stora enheter, ge plats för konkurrens och mäta resultaten – helst med kvantitativa mått. Det handlar, med andra ord, om att den offentliga sektorn ska försöka efterlikna det privata näringslivet.

Ett sätt att få grepp om de olika komponenterna i NPM är att dela in dem i två grupper:

Företagisering innebär att de offentliga organisationerna ska bli mer företagslika, med bland annat tydlig ledning, uppdelning i resultat­enheter och skapande av interndebiteringssystem.

Marknadisering innebär bland annat att tidigare offentlig verksamhet som sjukvård eller skola konkurrensutsätts, och att det ges utrymme även åt privata utförare.

Margaret Thatchers England och Ronald Reagans USA var föregångare, men det betyder inte att NPM måste vara kopplat till högerpolitik. I Nya Zeeland genomfördes omfattande NPM-reformer under en socialdemokratisk regering.

I Sverige började NPM-reformer införas under andra hälften av 1980-talet, när Socialdemokraterna hade makten. En av de pådrivande var Klas Eklund, som då hade olika höga poster inom regeringskansliet och var nära medarbetare till finansminister Kjell-Olof Feldt. I dag är han seniorekonom vid SEB och en av de få som fortfarande tar NPM i försvar.

– De nya styrsystemen infördes som svar på en djup kris, sade han vid ett seminarium i Almedalen i somras. De ekonomiska problemen var så svåra, och missnöjet med bristen på valfrihet så stort, att något måste göras.

Klas Eklund räknade upp tre problem som blev alltmer kännbara under 1980-talet: Ett växande missnöje bland medborgarna med bristen på valfrihet. Ekonomiska problem, underblåsta av anslagsfinansiering utan budgetkontroll. Och dåliga styrsystem inom vården, även då.

I det läget framstod det nu kritiserade NPM som en kompromiss som kunde få brett politiskt stöd. Man öppnade för marknadsmekanismer, men inom den offentliga sektorn.

– Om man läser utredningar från den tiden, så talas det om en alltför stor, dyr och byråkratisk offentlig sektor, säger Anders Ivarsson Westerberg, docent och föreståndare för Förvaltningsakademien vid Södertörns hög­-
­skola.

– Kritiken kom både från borgerligt håll och från väns­tern. Man kan diskutera hur stor och ineffektiv den offentliga sektorn verkligen var, men det var den problembild som etablerades.

Ett exempel på hur den tidens kritik kunde se ut är P C Jersilds roman »Babels hus«, som nagelfar den storskaliga och opersonliga vården på ett fiktivt jättesjukhus. Boken kom ut 1978, året efter att Huddinge sjukhus stod klart, och blev några år senare en uppmärksammad tv-serie med Carl-Gustaf Lindstedt som den utsatte patienten Primus Svensson.

Shirin Ahlbäck Öberg är docent i statsvetenskap vid Uppsala universitet och forskar om NPM. Hon säger att det på 1980-talet fanns goda skäl att börja tänka på effektiviteten i den offentliga sektorn:

– Det fanns ingen resultatkultur. Myndigheter och verksamheter fick sina anslag, men behövde inte rapportera vad de gjorde av dem. Kostnaderna kunde dra iväg. Det blev ett problem på 1980-talet, när statsfinanserna sviktade.

– Man gör det för lätt för sig om man skyller allt som går dåligt på NPM. Flera av de här idéerna var nog nödvändiga. Problemet är att de har eskalerats och intensifierats så mycket att de kolliderar med professionernas egna värderingar av vad som är väl utfört arbete.

Shirin Ahlbäck Öberg har visat att införandet av mål- och resultatstyrning i den svenska statsförvaltningen – en central komponent i NPM – klubbades av riksdagen 1988. Frågan behandlades på ett par sidor i den tjocka kompletteringspropositionen, och blev varken föremål för motioner eller debatt. Flertalet beslutsfattare hade en mycket diffus bild av vad det hela handlade om.

Från statsförvaltningen spred sig NPM-tänkandet snabbt till kommuner och landsting. De första åren handlade det mest om företagisering, men när den borgerliga regeringen kom till makten 1991 tog också marknadiseringen fart, med konkurrensutsättning och privatiseringar.

När Christopher Hood 1995 gjorde en studie av NPM:s genomslag i olika länder, var Sverige ett av de länder som låg i topp.

Dagens svenska sjukvård är starkt präglad av NPM. Ett uttryck för det, säger Shirin Ahlbäck Öberg, är strävan att göra allt mätbart – så att man på distans, från politikernas nivå, kan ta ställning till om verksamheten har god kvalitet eller inte.

– Detta är NPM:s akilleshäl, fastslår hon. Allt som går att mäta är ju inte uttryck för god kvalitet. Det är här det professionella omdömet måste komma in. Vem formulerar indikatorerna? Är det professionen själv, eller är det budgetkontoret?

Ekonomen Hans Winberg vänder sig också mot detaljstyrningen:

– Man försöker standardisera på långt avstånd hur en speciell situation ska se ut. Där kan både patient och behandlare känna sig klämda. Att styra på distans är som att försöka leda ett barnkalas via sms: det går inte. Det måste finnas ett lokalt ledarskap som kan fatta beslut hela tiden.

Strävan efter kontroll och styrning visar sig bland annat i hur man använder DRG, säger han. DRG, diagnosrelaterade grupper, är ett system för att beskriva sjukhusens patientsammansättning, till exempel med hjälp av det genomsnittliga antalet vårdtillfällen för patienter med en viss diagnos. Men i omkring hälften av Sveriges landsting har man också kopplat ersättningar till DRG-poängen. Det som var tänkt som en beskrivnings- och analysmodell används nu som ett styrsystem.

Resultatet av NPM-reformerna har blivit fragmentesering, detaljstyrning och överredovisning, understryker Hans Winberg. Ett sy­stem där det går åt lika mycket kraft till att beskriva varje steg man tar som till att verkligen ta steget. Det är egentligen inte bra för någon, säger han:

– Vi har skapat olika styrsystem där vi gift ihop medicin och ekonomi i ett rätt olyckligt äktenskap. De som styr känner att de inte får några effekter, och de som är styrda känner sig totalt detaljstyrda.

Ekonomen Mats Tyrstrup är forskare vid Handelshögskolan i Stockholm och specialist på ledarskapsfrågor. Han hävdar att mycket av dagens problem, i till exempel sjukvården eller skolan, beror på att vi har importerat indust­rialismens logik till tjänstesamhället.

När man gick från hantverkssamhälle till industrisamhälle, ställdes man inför frågan hur man ska kunna leda komplexa organisationer med tusentals människor inblandade. Två stora idéer växte fram, säger han:

– Den ena var att plocka ut ledarna från verksamheten och in i modellernas värld: organisationsschemat, budgeten, verksamhetsplanen. Den andra var att man åstadkommer effektivitet genom att dela upp saker; arbetet, budgeten och ansvaret delades upp i mindre delar. På 1970-talet hade den här specialiseringen gått så långt att folk blev sjuka av monotonin.

– Eftersom uppdelning är en central idé, blir enheterna som uppstår viktiga: ett företag, en myndighet, en klinik. Gränserna mellan enheterna blir också viktiga. En stor del av diskussionerna i samhället och i vården handlar om gränser: vad är mitt ansvar, och vad är ditt?

Om det handlar om en produktion där det sällan händer oväntade saker kan det här fungera, säger Mats Tyrstrup. Men om det gäller en verksamhet med många specialfall, som sjukvården, uppstår lätt något han kallar »organisatoriska mellanrum«. Dessa uppstår när någons ansvar eller kunnande tar slut, utan att någon annan tar över.

Sådana finns det gott om i vården i dag. Ska en patient behandlas i primärvården eller i specialistvård? Hör en annan patient till psykiatrin eller till beroendevården – eller kanske rentav till socialtjänsten? Vad ska man göra med en äldre multisjuk patient som är utskrivningsklar från sjukhuset, men inte längre kan bo själv?

Uppdelningen i små enheter, som är en av hörnstenarna i NPM, är helt fel väg i tjänstesamhället, konstaterar Mats Tyrstrup:

– När det gäller tjänster är logiken inte att dela upp, utan att foga samman. Och det gäller i synnerhet sjukvård och andra kvalificerade tjänster. 

NPM i årtal

1979. Margaret Thatcher blir premiärminister i Storbritannien, och börjar reformera den offentliga sektorn med nedskärningar och privatiseringar.

1980-talet. Flera länder i västvärlden genomför reformer i sina förvaltningar, med privata företag som förebilder.

1988. Sveriges riksdag beslutar, utan debatt, att införa mål- och resultatstyrning på bred front i statsförvaltningen. Regeringen är socialdemokratisk med Ingvar Carlsson som statsminister.

1988–1991. En rad reformer genomförs i Sverige för att göra den offentliga sektorn mer effektiv och företagslik. En av de pådrivande är ekonomen Klas Eklund, som då hade olika höga poster inom regeringskansliet.

1991. Den brittiske statsvetaren Christopher Hood publicerar en vetenskaplig artikel där han går igenom de senaste årens reformer av den offentliga sektorn i olika OECD-länder. Han hittar många gemensamma drag och döper modellen till New public management, NPM.

1991. Sverige får en borgerlig regering med Carl Bildt som statsminister. NPM-reformerna fortsätter, men nu med mer tonvikt på marknadsinslag som privatiseringar och konkurrens.

1995. Christopher Hood publicerar en ny artikel där han granskar hur långt de olika länderna kommit i reformarbetet. Sverige klassas som ett av de länder som har högst genomslag för NPM, tillsammans med Storbritannien och Irland. 

Februari – mars 2013. Maciej Zarembas artikelserie »Patienten och prislappen« publiceras i Dagens Nyheter och väcker stor uppmärksamhet. Den pekar ut NPM som en huvudorsak till problemen i sjukvården.

Juni 2013. Läkarna Märit Halmin och Lollo Makdessi (bilden) tar initiativ till Läkaruppropet, som är en reaktion mot NPM i sjukvården. De får snabbt över 9 000 namnunderskrifter och vill överlämna dem till socialminister Göran Hägglund, men denne tackar nej.

Juni 2013. Ordförandena i Läkarförbundet, Polisförbundet och Lärarnas riksförbund skriver för första gången en gemensam artikel på DN Debatt. »Våra yrken har kidnappats av ekonomernas modeller«, skriver de och pekar ut NPM.

November 2013. Socialdemokraternas partiledare Stefan Löfven kritiserar NPM i en artikel på DN Debatt. Han får svar på tal av Klas Eklund.

Mars 2014. Läkaresällskapet startar projektet »En värdefull vård« tillsammans med initiativtagarna till Läkaruppropet. Syftet är att analysera sjukvården och hitta bättre alternativ till NPM.

Kommentera

Kommentera
bild

Läkarförbundet för tredje året på Pride

Nyheter | Fem frågor till Jonas Ålebring, ledamot i Läkarförbundets förbundsstyrelse, som på torsdag är moderator för ett seminarium som Läkarförbundet arrangerar under Prideveckan i Stockholm. () 26 JUL 2016

bild

Första fallet i Europa av zika-
virusrelaterad mikrocefali

Nyheter | En spansk kvinna som blivit infekterad av zikavirus utomlands har fött ett barn som uppges lida av mikrocefali. Det är det första fallet i Europa, rapporterar BBC. () 26 JUL 2016

Annons Annons
bild

Samtal i grupp
kan förbättra arbetsmiljö

Nyheter | Samtalsgrupper kan leda till bättre arbetsmiljö och hälsa för läkare, det menar forskare vid Karolinska institutet. Samtidigt förvånades David Bergman, som lett studien, över hur svår arbetssituation läkarna har. () 26 JUL 2016

Inspektion visade på brister i arbetsmiljö på Mälarsjukhuset

Nyheter | Arbetsmiljöverket pekar på en rad brister i arbetsmiljön vid Mälarsjukhuset i Eskilstuna som man menar måste åtgärdas.Bland annat handlar det om bristande hantering av tillbud. () 26 JUL 2016

bild

Prognosen sämre för rökare med aromatashämmare

Nya rön | Rökare som behandlades med aromatashämmare för bröstcancer hade sämre prognos än icke-rökare som fick samma behandling, visar en studie vid Skånes universitetssjukhus i Lund. Vid behandling med tamoxifen sågs inte samma association mellan rökning och prognos.  () 25 JUL 2016

Tio läkare skriver i Svenska Dagbladet: »Kontraproduktiv styrning skapar stress i vårdsystemet«

Nyheter | Byråkratisk och kontraproduktiv styrning utan kontakt med den praktiska verksamheten är en stor del av orsaken till de strukturella problem som finns i den svenska hälso- och sjukvården i dag. Det skriver tio kliniskt verksamma läkare i en debattartikel i Svenska Dagbladet. (4 kommentarer) 25 JUL 2016

bild

Tillåt tak för nylistningar

Debatt | Var finns den politiska viljan att följa riksdagens rekommendation om 1 500 patienter per listad doktor? Vi behöver ett tak för nylistningar i primärvården, menar Kim Syding i en debattartikel. () 25 JUL 2016

Planerade behandling med medium – får IVO-kritik igen

Patientsäkerhet | Att planera vård och behandling med ett medium är inte att handla i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet, skriver IVO i ett beslut där en läkare får kritik för ha gjort precis det. () 25 JUL 2016

bild

Markör för hjärtsvikt kunde mätas i urinen

Nya rön | Att kunna mäta NT-proBNP i urinen öppnar för att patienten själv kan utföra analysen i sin hemmiljö. Kontroll av hjärtsvikt skulle då kunna ske oftare och under bekvämare former. () 25 JUL 2016

bild

Extremvärme ett ökande problem för globala folkhälsan Klimatförändringarnas negativa hälsoeffekter drabbar även Sverige

Översikt | Sjukdomsbördan förväntas öka i världen som en följd av klimatförändringar. Särskilt i fattiga länder är extrem värme ett mycket stort hot mot arbetsförmåga, försörjning och hälsa. Men även i Sverige medför värmeböljor ökad mortalitetsrisk för sårbara grupper. () 22 JUL 2016

5 frågor till
Björn Fagerberg

Författarintervjun | Björn Fagerberg, professor emeritus, Sahlgrenska akademin och Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, är en av författarna till en artikel om hur klimatförändringarna påverkar den globala folkhälsan. () 22 JUL 2016

Läkarförbundet fördömer häxjakt på turkiska akademiker

Nyheter | Saco och fyra av Sacoförbunden, däribland Läkarförbundet, kommenterar de turkiska akademikernas situation i en gemensam debattartikel. () 22 JUL 2016

Barnmorska vägrar abort och nekades tjänst – prövas i domstol

Nyheter | En kvinna som inte fått anställning som barnmorska stämmer Landstinget Sörmland, enligt Vårdfokus. Anledningen är att hon inte ville utföra aborter med hänvisning till sin religions- och samvetsfrihet. () 22 JUL 2016

Ny mer detaljrik hjärnkarta

Nya rön | Nästan 100 regioner i kortex, som inte beskrivits tidigare, har identifierats och ingår i den nya karta över hjärnan, som presenterades i Nature den här veckan. () 22 JUL 2016

Karolinska kan få böta för otillåten direktupphandling

Nyheter | Konkurrensverket kräver Karolinska universitetssjukhuset på 200 000 kronor i böter för en otillåten direktupphandling av en autofrys. Ärendet är en del i ett pågående projekt där upphandlingar av medicinteknik särskilt granskas. () 22 JUL 2016

Överbeläggningarna ökade

Nyheter | Landstinget Sörmland hade flest överbeläggningar under årets första halvår. Samtidigt syns en ökning bland ett flertal andra landsting under samma period, jämfört med motsvarande period tidigare år. () 21 JUL 2016