Tre utredningar – både externa och interna – har gjorts efter det allvarliga utbrottet som pågick på lasarettet i Ystad mellan juli 2012 och december 2013. Nu är de färdiga. Den externa granskningen har utförts av infektionsläkaren Göran Stiernstedt, som tidigare har varit chef för avdelningen för vård och omsorg på Sveriges Kommuner och landsting och numer är regeringens särskilde utredare.
Samtliga utredningar visar att varken de externa eller de interna riktlinjerna följdes fullt ut, uppger Region Skåne i ett pressmeddelande. Patienter med diarré fick till exempel ligga kvar i fyrabäddsrum, avföringsprov togs inte i några av fallen och vårdutrustning rengjordes inte ordentligt.
Utbrottet i Ystad är det första i Sverige av den smittsamma stammen Clostridium difficile SE28 eller typ 017. 27 patienter smittades, 10 av dem dog. Ett flertal vårdades på samma avdelning. Enligt chefläkaren Staffan Banke var den aggressiva tarmsmittan i 5 av de 10 dödsfallen antingen den huvudsakliga dödsorsaken eller en »väsentligt bidragande orsak«.
Under utbrottet sattes akuta åtgärder in, exempelvis skärpa hygienrutiner. Men regionledningen informerades inte och det gjordes inte någon Lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg. De anhöriga till de avlidna patienterna fick inte heller någon information om vad som skett.
Först i somras, när regionledningen fick information om utbrottet, gjordes en anmälan. Regiondirektören Jonas Rastad sa att det vara ett »flagrant misstag« att inte händelsen anmälts tidigare. Två chefer med övergripande ansvar för patientsäkerheten stängdes av. På en presskonferens sa regiondirektören att man även övervägde att polisanmäla dem.
Utredarna konstaterar nu, enligt pressmeddelandet, att den dåvarande ledningen inte riktigt såg allvaret i utbrottet. Men enligt utredarna ligger det inte någon medveten försummelse bakom chefernas agerande. Därför kommer inga fler arbetsrättsliga åtgärder att vidtas. Men Jonas Rastad riktar ändå hård kritik mot dem.
– De agerade inte tillräckligt insiktsfullt när utbrottet startade. De informerade inte anhöriga och ingen Lex Maria-anmälan gjordes. Till detta är jag mycket kritisk och riktar därför kritik mot dåvarande sjukhuschef, verksamhetschef och chefläkare, säger han i pressmeddelandet.
Efter händelsen inför Region Skåne nya rutinerna för att minska risken för fler utbrott av tarmsmittan. Bland annat startats regelbundna hygienutbildningar för alla i sjukvårdspersonalen – inklusive cheferna. Nyanställda ska få utbildning i hygienrutiner och särskilda hygienronder ska kontinuerligt göras. En annan åtgärd är att försöka skapa fler enkelrum med hygienutrymmen.
– Vi ska också snabbt kalla ihop ”utbrottsgrupper” där verksamhet och expertis arbetar tillsammans för att förhindra smittspridning när det finns misstanke om nya utbrott, säger Eva Melander som är enhetschef för Vårdhygien i Region Skåne i pressmeddelandet.
Läs mer:
Utredare granskar bakterieutbrott
Stensmyren kritisk till hot att polisanmäla chefer
