Med en hjärtopererad satellitpatients dödsfall på Karolinska universitetssjukhuset som utgångspunkt diskuterades patientsäkerhet på ett nästan tre timmar långt symposium med titeln »Incidenter i vården. Hur tar vi tillvara erfarenheterna för en säkrare vård?«.

Dödsfallet har granskats av Statens haverikommission.

Det handlar om en kvinna i 50-årsåldern som hjärtopereras och får en extern pacemaker för stimulering av hjärtrytmen. Efter några dagar på toraxklinikens intensivvårdsavdelning (THIVA) flyttas hon till en intensivvårdsavdelning vid hjärtkliniken (HIA) som satellitpatient på grund av platsbrist. Övervakningen av hjärtat sker med telemetri, men personalen missar att markera uppgiften om pacemakern i övervakningscentralen när hon skrivs in på HIA. Det gör att pacemakerpulser kan misstolkas som patientens egna hjärtslag. Under natten »tystas« larmet sju gånger från sjuksköterskeexpeditionen. En och en halv timme efter den sista kontrollen hittas patienten livlös.

Haverikommissionens slutsats var att händelsen berodde på brister inom ledning och styrning av verksamheten (LT 48/2013). Utifrån rapporten gavs sju rekommendationer till Läkemedelsverket, Inspektionen för vård och omsorg och Arbetsmiljöverket. Men resultatet har varit klent, enligt haveriutredaren Urban Kjellberg.


– Av svaren vi fått in bedömer vi att en rekommendation delvis har blivit omhändertagen och sex inte blivit omhändertagna. Tillsynsmyndigheterna har inte vidtagit några tydliga åtgärder, sa Urban Kjellberg och tillade:

– Det kan ju förstås också vara så att vi inte träffat helt rätt i våra rekommendationer. 


Utredningen tog tre år, 2 000 timmars arbete lades ned och slutnotan blev 1,1 miljon kronor. Det är första gången som Statens haverikommission har utrett ett dödsfall inom sjukvården och det är osäkert om det blir fler. En internutredning, som bland annat ska svara på det, pågår just nu. 

– Det kunde ha hänt hos oss.
Så tänkte kardiologen Krister Lindmark, medicinsk chef på Hjärtcentrum vid Norrlands universitetssjukhus i Umeå, när han läste utredningen om den tragiska händelsen.


Han anser att många larm riskerar att minska patientsäkerheten.

– Det är inte patientsäkert att ha larm för allt – för lågt batteri eller minsta arytmi. Ju fler larm man får desto mer larmtrött blir man.

Anestesiologen Eva Franklin Bålfors, som är divisionschef för akutdivisionen på Karolinska universitetssjukhuset, poängterade i sin tur vikten av ordning och reda – och ledningens ansvar.


– Det är arbetsgivarnas sak att jobba för en nollvision. Man måste bestämma sig för att »det här ska inte hända«.

När det går fel är det viktigt att utreda vad som hänt, göra en åtgärdsplan och följa upp den. Det är också nödvändigt att ta hand om både de anhöriga och den inblandade personalen, både på kortare och längre sikt.

 – Det är många som slutar i sjukvården på grund av sådana här händelser. Det är en jätteviktig arbetsmiljöfråga, sa Eva Franklin Bålfors.



Infektionsläkaren Göran Stiernstedt, som är regeringens nationella samordnare för ett effektivare resursutnyttjande, inledde med att förklara att den största potentialen till säkrare vård finns i arbetssätt och arbetsorganisation. Bristen på kontinuitet inom vården gör att information tappas bort och får patientsäkerheten att svaja.



– Jag upplever att vi haft ett tänk under senare tid som går ut på att mäta, standardisera checklistor och ledningssystem. Det är utmärkt, men jag tror det är otroligt viktigt att man inser begränsningarna i det.



Under ett sidouppdrag granskade Göran Stiernstedt ett allvarligt utbrott av resistenta bakterier på Lasarettet i Ystad. Det gav honom nya insikter.

– De hade utmärkta system, bra rutiner och var certifierade enligt någon fin bokstavs- och sifferkombination. Men när jag utvärderade vad som hänt, slogs jag av hur mycket som berott på slumpen och inte hade gått att skriva en enda checklista eller ett enda PM om.

En annan insikt var hur mycket patientsäkerheten kan variera bara beroende av vilka det är som är i tjänst.

– Jag tror att vi måste tänka mer på det individuella mötet mellan personalen och patienterna. Om inte personalen är engagerad, tar ansvar och har energi i mötet så minskar säkerheten, sa Göran Stiernstedt och fortsatte:

– När jag tänker tillbaka på hur det var när jag var underläkare och gick på jouren, minns jag att jag visste direkt om det skulle bli strul eller inte bara genom att titta på jourlistan.

Han tror på att skapa arbetsplatser där personalen ges rimliga frihetsgrader och känner sig betydelsefulla. Arbetsplatser där det talas mer om stöd, och mindre om styrning. Och där man lär sig av sina egna och andras misstag.

– Det är kanske inte en svensk paradgren att öppet våga ta upp och diskutera sådana saker. Men det allra bästa lärandet är sådant som har inträffat väldigt nära en.