Idéburen vård – det tredje alternativet

Både offentlig och idéburen sjukvård har funnits länge i Sverige. Det är de privata, vinstdrivna vårdföretagen som är nykomlingar, säger Lars Pettersson:

– Det äldsta privata vårdföretaget i Sverige är kanske 40 år gammalt. Vår äldsta medlemsorganisation, Danvikshem, drivs av en stiftelse som grundades för drygt 450 år sedan av Gustav Vasa.

Lars Pettersson är general­sekreterare för Famna, som bildades för tio år sedan som intresseorganisation för idéburna aktörer inom sjukvård och omsorg. Vid starten fanns det 8 medlemsorganisationer, i dag har antalet växt till 51. Tillsammans har medlemsorganisationerna cirka 6 000 anställda och omsätter cirka 4,5 miljarder kronor per år.

En idéburen organisation, eller non-profit-organisation som de också kallas, kännetecknas av att verksamheten har ett socialt mål, oftast förankrat i någon idétradition. Det andra kännetecknet är att man återinvesterar vinsterna, i stället för att dela ut dem till någon ägare.

Ägarformerna kan däremot variera. De flesta av Famnas medlemmar är stiftelser eller ideella föreningar, men det förekommer också ekonomiska föreningar och aktiebolag. Några exempel på medlemsorganisationer är Ersta diakoni, Stadsmissionen, Skyddsvärnet, Bräcke diakoni, Röda Korset och Stockholms sjukhem (se särskild artikel).

Totalt är den idéburna sektorn inom vård och omsorg kanske två eller tre gånger så stor som Famnas medlemmar, uppskattar Lars Pettersson. Han vet inte säkert, eftersom statistiken över den idéburna sektorn är bristfällig. Statistiska centralbyrån, SCB, fick för tre år sedan i uppdrag av regeringen att utveckla statistiken och fick extra anslag för detta. Men alltför lite har hänt, fastslår Lars Pettersson:

– Det är angeläget att få fram den här statistiken. Jag kan inte förklara varför SCB tar så lättvindigt på sitt uppdrag.

I höstas publicerade tidningen Dagens Samhälle några data från SCB som gäller situationen 2012. De slår ihop sjukvård, omsorg och skola och konstaterar att 80 procent av dessa samlade välfärdstjänster fortfarande utfördes av den offentliga sektorn. De privata, vinstgivande bolagen stod för 16,5 procent, medan 3,5 procent sköttes av den idéburna sektorn.

Några separata siffror för sjukvård och omsorg redovisas inte. Men en rimlig gissning är att den idéburna sektorn i dag står för 3–4 procent av dessa verksamheter i Sverige.

I internationell jämförelse är detta en mycket låg siffra. I Holland drivs alla akutsjukhus av icke vinstdrivande organisationer, i Belgien och USA två tredjedelar av dem, och i Tyskland en tredjedel. Bland annat drivs flertalet av de topprankade sjukhusen i USA – som Mayo Clinic, Johns Hopkins och Cleveland Clinic – som non-profit-organisationer.

Ser man i stället till omsorg toppar Holland även där. Nästan all omsorg i Holland sköts av icke vinstdrivande organisationer, i Schweiz två tredjedelar, hälften i Tyskland och cirka en tredjedel i Belgien och USA. Uppgifterna kommer från en rapport från 2012 av ekonomen Mattias Lundbäck vid näringslivets forskningsinstitut Ratio. Han påpekar att siffrorna kommer från olika håll och inte direkt kan jämföras. Men de ger en uppfattning om storleksordningen.

Titeln på rapporten är »Varför är det så få idéburna organisationer i välfärden?«, och det enkla svaret är att det är av historiska skäl. För omkring hundra år sedan gjorde Sverige ett vägval, säger Filip Wijkström, docent vid Handelshögskolan i Stockholm och specialist på de idéburna organisationerna i det civila samhället:

– I början av 1900-talet kom vi överens om att välfärdsstaten skulle sköta vård och omsorg. Det var en del av samhällskontraktet om det starka samhället. Vi kan förenklat beskriva det som att de nya folkrörelserna slog sig ihop med den framväxande välfärdsstaten, och tillsammans trängde de ut den tidigare borgerlighetens välfärdsinstitutioner i marginalen. I det nya samhället skulle man inte ha någon privat fil­antropi eller religiös diakoni. Fram till 1985–1990 producerades praktiskt taget alla välfärdstjänster i Sverige i offentlig regi. När man sedan valde att släppa in andra aktörer, var det med regler som gynnade vinstdrivna, privata företag.

– Vad som egentligen var syftet är svårt att veta, säger Filip Wijkström. Det fanns idéer om mångfald, och valfrihet kräver ju någon form av pluralism. Men i huvudsak verkar det som om ambitionen blev en strävan efter lägre kostnader, inte så mycket mångfaldslösningar.

– Så varför är de idéburna organisationerna så få i Sverige? Det första svaret är att de inte fick mycket utrymme när välfärdsstaten tog över. Det andra svaret är att när man sedan väljer att privatisera, så gör man det med marknadsmodeller anpassade till vinstdrivna företag.

När Sverige runt 1990 började släppa in alternativ till den offentliga vården och omsorgen, har det visserligen lett till en tillväxt av idéburen vård. Men de privata, vinstdrivna vårdbolagen växer betydligt snabbare. Regelverket tycks passa dem bättre.

I sin rapport pekar Mattias Lundbäck på två stora hinder för den idéburna sektorns tillväxt. Det ena är användningen av lagen om offentlig upphandling, LOU. Den gynnar större företag, och priset är normalt en viktig faktor för vem som ska få kontraktet. Sverige har dessutom valt att tolka bestämmelserna striktare än många andra EU-länder.

Nu har ett nytt EU-direktiv antagits, som ger större utrymme för lösningar som passar den idéburna sektorn. Det ska implementeras i Sverige till början av 2016. Men Mattias Lundbäck förespråkar också att kommuner och landsting i större utsträckning ska använda LOV, lagen om valfrihetssystem, i stället för LOU. Där är priset fastställt på förhand, och det är användarna själva som väljer.

Det andra hindret är tillgång på kapital för investering och utveckling. Där har de privata vårdbolagen ett stort försprång. Internationellt finns olika modeller för att lösa detta. En delegation från Famna har exempelvis besökt delstaten Quebec i Kanada, där man har byggt upp investeringsfonder med både statligt och privat kapital, med uppgift att investera i projekt inom den sociala ekonomin.

Frågan är också om det är ett problem att den idéburna sektorn växer långsammare än den privata. Filip Wijkström från Handelshögskolan tycker inte det:

– Varför ska en idéburen aktör expandera på en arena som är riggad på näringslivets villkor? En idéburen organisation har två skäl att vilja expandera. Antingen att man ser behov eller nöd hos någon grupp man har i uppgift att hjälpa eller värna, eller att man har som målsättning att sprida en viss metod eller modell till fler, som till exempel Minnesotamodellen.

– Gäller inte något av dessa två finns det egentligen ingen anledning till expansion.

I Famnas tillväxtrapport från 2013 redovisas resultaten från en enkät bland medlemsorganisationerna om deras långsiktiga planer. Cirka två tredjedelar svarade att de planerar att expandera inom befintliga verksamhetsområden, och cirka en tredjedel planerar att expandera inom nya områden (man kunde svara ja på båda). Endast en fjärdedel svarade att visionen är att inte växa. Även i den här enkäten pekades upphandlingsregler och finansiering ut som de två största externa hindren för tillväxt.

2006, på initiativ av den dåvarande socialdemokratiska regeringen, lagstiftade riksdagen om en ny typ av bolag för att begränsa vinsterna i välfärdssektorn. Den nya bolagsformen kallas SVB, aktiebolag med särskild vinstutdelningsbegränsning, och dessa får inte dela ut mer till aktieägarna än statslåneräntan plus 1 procentenhet.

Så här långt har den nya bolagsformen misslyckats. År 2012 kunde SvD Näringsliv bara hitta ett 30-tal SVB-bolag i hela Sverige. När Eskilstuna-Kuriren i höstas försökte spåra SVB-bolag inom vård och omsorg hittade man bara tre, varav ett, ett hemtjänstbolag, nyligen hade begärts i konkurs.

För Lars Pettersson från Famna är SVB-bolagen ett svar på fel fråga:

– Det var inte ytterligare en associationsform vi behövde. Det gick utmärkt att driva verksamheten i de former som fanns.

– Vi har inte samlats i Famna för att säga nej till privat vinstutdelning. De flesta av våra verksamhetsledare föreställer sig att det i framtiden kommer att finnas både offentlig, privat och idéburen vård och omsorg.

– Hur balansen ska se ut mellan dem har vi ingen enhetlig uppfattning om. Men eftersom politiken nu bejakar en utveckling mot en mångfald aktörer, måste man utforma villkor som passar de olika utförarna. Det steget återstår att ta.

Vad kan den idéburna sektorn erbjuda som inte de and­ra kan? Filip Wijkström beskriver det som att den fungerar som alternativ:

– Offentlig sektor har ett standardiserat sätt att fungera och näringslivet har ett annat. Var tror vi att det sker utveckling och förnyelse? Vem testar lösningar när man varken tror att man kan få en majoritet av rösterna eller att man kan göra vinst på det?

– Där kan vi förvänta oss idéburna organisationer. De vaktar andra värden än det offentliga och näringslivet. Tror man på mångfald och vill ha en större variation i utbudet av vård och omsorg, bör den idéburna sektorn få rimliga villkor.