Det är fredag och en lugn stämning råder inuti den stora tegelkolossen intill Stadsparken i värmländska Arvika, som förutom vårdcentralen även rymmer tandvård och socialtjänst. De röda plåttaken reser sig i etapper mot den gråmulna himlen.

Vårdcentralen är en av Sveriges största med nära 23 000 listade patienter. Läkargruppen består av 13 specialister i allmänmedicin, 5 ST-läkare och 5 AT-läkare. Här finns inga hyrläkare. Personalomsättningen är extremt låg, många har arbetat på vårdcentralen i 20–30 år.

En av de 13 distriktsläkarna är Anders Hammar. 

– När jag träffar kollegor från andra vårdcentraler och berättar hur vi jobbar brukar de bli lite avundsjuka, säger han och tar en klunk automatkaffe.

– Annars mäts oftast tillgänglighet och annat som är politikerstyrt, men här har vi implementerat vården och kvaliteten på vården. Det som vi faktiskt håller på med som doktorer.

Anledningen till avundsjukan är uppföljningssy­stemet »Ratten« som hans förre chef Lars Matthiessen successivt har byggt upp de senaste 25 åren.

Han kom till den då nybyggda vårdcentralen som nybakad specialist i allmänmedicin i början av 1980-talet. Som distriktsläkare reagerade han över att det saknades ordentlig uppföljning och tydliga medicinska mål. De enskilda läkarna körde i stort sina egna race.

– För att få vården att bli bra måste man ha en enhetlighet i vad man gör. Läkar­kåren är känd för att jobba gans­ka spretigt. Men som jag ser det måste vi ta till oss den evidens som finns och använda den så långt det går, säger Lars Matthiessen.

Efter några år blev han chef och började fundera över hur han skulle kunna leda, styra och förbättra arbetet utifrån ett patientperspektiv.

– Jag har alltid saknat blicken över vad vi gör med våra patienter. Tillgänglighet, besök och ekonomi mäts noga, men patienten är gans­ka långt borta i det.

Lars Matthiessen började lyfta in medicinska data i verksamhetsberättelserna, och i samband med att styrkorten infördes i Landstinget i Värmland under 1990-talet föddes hans eget system. Det fick namnet Ratten, som ett skämtsamt svar på styrkorten.

– Styrkorten talar om vart man ska, men jag tyckte att det var svårt att använda till att leda och utveckla verksamheten. Jag började egentligen bara testa mig fram. Ratten är inget kostsamt sy­stem, vi använder basala funktioner som Word och Excel.

Fokus ligger på de stora patientgrupperna och mikrosystemet, det vill säga mötet mellan vårdgivaren och patienten och miljön där mötet sker. 

Att följa alla 700 diagnoser som strömmar förbi vårdcentralen under ett år skulle vara omöjligt, konstaterar Lars Matthiessen.

– Jag har valt att fokusera på de stora grupperna eftersom jag tror att om vi bara löser det bra, så blir resten bra också.

I maj lämnade Lars Matthiessen, som nått pensionsåldern, rollen som enhetschef. Men han arbetar fortfarande som distriktsläkare två dagar i veckan och hjälper sin efterträdare Rolf Marling, en av vårdcentralens trogna distriktsläkare, att hantera Ratten. 

I dag mäts 30–40 områden, men nya läggs successivt in i Ratten. »Kontinuitet vid planerade läkarbesök« är ett av de färskaste. 

Målen sätts antingen upp utifrån nationella mål, exempelvis Stramas mål om högst 250 antibiotikarecept per 1 000 invånare eller Socialstyrelsens målnivåer för diabetesvård. I en del fall har vårdcentralen dock valt att gå steget längre.

– Ett mål är ju bara ett mål tills man når det, sedan gäller det att flytta målsnöret så att man kliver ett steg till, säger Lars Matthiessen och tillägger att det förstås alltid finns en gräns.

– När det gäller antibiotika­förskrivning ligger vi på en sådan låg nivå att vi skulle kunna bomma patienter som faktiskt behöver antibiotika om vi sänkte målet ytterligare.

Där det inte finns nationella mål har vårdcentralen satt upp egna.

– Så gjorde jag till exempel med okloka läkemedel till äldre. Då tänkte jag »vi ska se om vi kan halvera det«. Och där är vi nästan nu.

Läkargruppen är positiv. Enligt Anders Hammar och kollegan Gunnar Michold är det relevanta områden som mäts. De tycker också att de tydliga målen och ständiga uppföljningarna lett till en gemenskap.

– Man sitter inte ensam på sin kammare och donar, utan är medveten om vad vi kan förbättra. Det gör att man känner sig inkluderad och har en känsla av att vi tillsammans jobbar mot ett mål, säger Anders Hammar.

På en vägg som personalen passerar dagligen på väg till fikarummet sitter diagram uppfästade. Det är månadens resultat från Ratten. Här kan personalen se hur vårdcentralen ligger till vad gäller exempelvis handhygien, diabetespatienter och antibiotikaförskrivning. Lars Matthiessen kallar skämtsamt väggen »Wall of Fame«.

Några diagram är placerade över en linje på väggen – vilket innebär att de nått målen. Andra områden där vårdcentralen har lyckats sämre sitter under linjen. Till varje diagram finns en kommentar från ledningen, antingen i form av beröm eller – om målen inte uppnåtts – en uppmaning till bättring och några korta åtgärdsförslag i punktform. 

– Nog släntrar jag förbi och tittar. Vi är dåliga på hygien ser jag, säger Anders Hammar och studerar diagrammen.

Vad tänker du om det?

– Jag funderar: »Hur sjutton gör jag, gör jag rätt?« Och så skärper man till sig. Man måste bli påmind hela tiden. 

Hur väl helheten har lyckats symboliseras med en enkel grafisk figur som föreställer Värmlands landskapssymbol Värmlandsblomman. Där vårdcentralen har nått målet, har den blommat ut helt. Där måluppfyllelsen brister syns ett tydligt hack. 

– En del har undrat hur jag hunnit. Men grundjobbet är att  bygga upp systemet, att använda det kräver inte mycket tid. Det tar bara ungefär 1–2 timmar i månaden och då har jag kunnat ge en mycket god presentation till mina medarbetare över kvaliteten, säger Lars Matthiessen.

Varje månad tas resultaten upp på läkarmöten, andra personalmöten och i vecko­brevet. På läkarmötena brukar läkarna även gå igenom journaler tillsammans. Då kan till exempel tio slumpvis utvalda fall av antibiotikaförskrivning nagelfaras.

– I början var det lite känsligt, men det är det inte alls längre. Man lär sig genom att se hur andra har bedömt patienter, genom att man får se hur man själv gjort och får råd, säger Lars Matthiessen.

Han själv undgår inte heller granskningen. Under alla år som chef har han fortsatt arbeta kliniskt.

Med Ratten går det även att ta fram individuell statistik. 

– Det är väldigt svårt att krypa undan med Ratten. Om resultaten har uteblivit har jag varit så  taskig att jag tittat på individnivå, säger Lars Matthiessen.

En sådan gång var när han reagerade över den stora spridningen i läkargruppen gällande antibiotikaförskrivning vid luftvägsinfektion. Hos en läkare hade 3 av 100 patienter fått antibiotika, hos en annan hela 40 av 100. Då fick läkaren se sitt resultat, kopplat till ett genomsnitt och ett ytter- och innerläge.

– Det är viktigt att var och en får se hur de gjort i förhållande till hur de ska göra. Då får du en chans att förändra. Hur ska man bli bättre om man inte vet att det man gör inte är bra?

Förutom att stödja läkare som sticker ut negativt har Lars Matthiessen använt Ratten i utvecklingssamtal och för att sätta lön.

Distriktsläkaren Gunnar Michold blir sporrad av de ständiga uppföljningarna.

– Det viktigaste med Ratten är att den har gett oss en direkt feedback. Det blir en drivkraft att göra bättre. Och när vi lyckas känner man en stolthet för jobbet vi gör. Det har betydelse för motivationen.

Lars Matthiessen har arbetat mycket med liknelser för att få med sig personalen i kvalitetsarbetet.

– Tänk er att alla ni är jätte­duktiga musiker – ni kan era jobb och är duktiga med era patienter. Men hur låter det om ni spelar tillsammans? kan han fråga läkargruppen.

– I bästa fall har vi samma noter, takt och tonart, men det är inte säkert. Men när man kommit dit, när var och en börjar göra som det är sagt, då kan man få en kvalitetsförbättring.

För att få dem att spela i samma ton tror han på tydlighet. Han har lagt åtskilliga timmar på att göra korta sammanfattningar av de viktigaste beslutsunderlagen för de vanligaste diagnoserna. Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvård som omfattar drygt 100 sidor och Landstinget i Värmlands egna riktlinjer på cirka 15 sidor har han exempelvis kokat ned till 15 rader. 

– Ska man få slitna, stressade medarbetare att lyssna måste informationen vara så kort att de kan läsa den i stort sett genom att bara kika på den, säger han och fortsätter:

– Ser du de där raderna månad efter månad, fastnar de till slut i din hjärna. Ska vi få något gjort i det brus som vi lever i måste det finnas ett antal stabila mönster som vi kan plocka fram i olika situationer.

Det systematiska arbetet har gett resultat. Vårdcentralen har höjt sig på flera områden. Målnivåerna för diabetesvården är bland de bästa i Sverige. Och när det gäller vårdcentralens paradgren antibiotikaförskrivning kan det faktiskt vara så att de är bäst i världen. 

– Sverige är bäst i världen och Värmland är bäst i Sverige, och långa perioder har vi legat bäst till i Värmland, ­säger Lars Matthiessen.

Enligt Anders Hammar har en attitydförändring skett hos patienterna, som numer sällan opponerar sig om läkaren bedömer att de inte behöver antibiotika.

– Förr ville de gärna ha det, men nu förstår patienterna att vi försöker bromsa resi­stensutvecklingen.

Men mest nöjd är Lars Matthiessen med helheten.

– Det stora i det här tycker jag är att vi lyckats få med alla kollegor, nått den nivå vi har nått och kan säga till våra patienter att vi ger en bra vård.

Han är förvånad över att modellen inte har fått större spridning. I dag finns den bara på enstaka vårdcentraler i Värmland. Men han lämnar ändå chefsstolen med en känsla av tillförsikt.

– Jag kan säga att jag har lett och utvecklat verksamheten med ett patientfokus och vi kan visa att vi flyttat oss till en tätposition på många områden. 

Detta är Ratten

Ratten – skämtsamt döpt som ett svar på styrkorten som landstinget införde för att att leda och styra i önskad riktning – är slutprodukten av ungefär 25 års arbete från distriktsläkaren och enhetschefen Lars Matthiessens sida. Systemet innehåller ingen programmering, utan är uppbyggt i Excel och Word.

Det går enkelt förklarat ut på att ett antal områden väljs ut och ett specifikt mål sätts upp för vart och ett av dem. Enhetschefen matar in data varje månad i programmet som sedan räknar ut hur stor måluppfyllelsen är. Är målet inte uppfyllt, funderar man ut vad som kan göras för att nå dit.

Några exempel på områden där måluppfyllelsen mäts månadsvis är läkemedelsförskrivning, trygg vård för sjuka äldre, okloka läkemedel, läkemedelsgenomgångar, tillgänglighet, förskrivning av beroendeframkallande medel, hygien, antibiotika, antal besvarade telefonsamtal, kontinuitet vid planerade läkarbesök och sjukfrånvaro. När det gäller hygien kontrolleras resultatet genom stickprov.