Ska läkare hjälpa en ung kvinna som vill ha ett oskuldsintyg? 

Det råder delade meningar inom professionen, enligt en studie från 2013 av Niels Lynøe och Niklas Juth, Centrum för hälso- och sjukvårdsetik, Karolinska institutet. 

Enkäten vände sig till 1 000 gynekologer och allmänläkare för att undersöka deras attityd till unga kvinnor som efterfrågar hymenplastik eller oskuldsintyg. Svarsfre­kvensen var drygt 50 procent. På frågan »Skulle du hjälpa en ung kvinna som sade sig vara rädd för våld om hon inte får ett oskuldsintyg?«, svarade en liten majoritet av läkarna att de var villiga att försöka hjälpa kvinnan på något sätt, medan 45 procent inte under några omständigheter skulle göra det. 

Argumentet för att hjälpa patienten var att hon befann sig i en utsatt situation, me­dan argumentet emot var att intygen understödjer patriarkala och förtryckande normer. Det senare ställningstagandet är ideologiskt grundat, och  utgångspunkten är läkarens. Inte patientens. 

Oskuldsnormen finns i Mellanösterns hederskulturer, och även i det forna Jugoslavien. Hederskultur är inte knuten till någon särskild religion och förekommer i flera starkt religiösa trossamfund. En studie från 2007 [Ghadimi M. Socialvetenskaplig tidskrift. 2007;14(1):­20-46] visar dock att den största riskfaktorn för unga kvinnor i Sverige består i föräldrarnas religiositet.  

En äldre man med rötterna i Mellanöstern som beskriver sig själv som liberal och högutbildad, berättar för Läkartidningen att han skrivit till sina kyrkliga företrädare och begärt ett stopp för de oskuldskontroller som prästen kräver för att viga ett par. »Det är skamligt att kvinnor ska behöva gå igenom detta«, säger mannen. Numera är det läkare som utför kontrollerna, tidigare var det prästens fru.

När jag invänder att det ändå inte går att medicinskt kontrollera om en kvinna har haft samlag, svarar mannen att »det finns läkare som kan se det«.

En läkare som Läkartidningen talat med, och som enligt trovärdiga källor utfärdar oskuldsintyg inför bröllop, blir mycket stressad över samtalet och vägrar svara på frågor.

Vad är då rätt att göra? 

– Jag ser det som mindre anmärkningsvärt att lyssna på patientens berättelse och hjälpa henne i en nödsituation än att kategoriskt ta avstånd från hennes förfrågan och offra en ung kvinna på principfasthetens altare. Kommentarerna till enkätsvaren var mycket intressanta och gav flera exempel på diplomatiskt formulerade intyg, säger Niels Lynøe.    

Birgitta Essén är överläkare på kvinnokliniken vid Akademiska sjukhuset i Uppsala och docent och lektor vid institutionen Kvinnors och barns hälsa vid Uppsala universitet. Hon har lång erfarenhet av kliniskt arbete och undervisning som rör hedersrelaterade frågor. För fyra år sedan kom en rapport beställd av regeringen och Nationellt centrum för kvinnofrid, där Birgitta Essén skrev handledningen [Att möta patienter som söker för oro kring oskuld och heder. Uppsala:  Uppsala universitet, NCK; 2011. Rapport 2011:2]. Rapporten förespråkar ett samlat vårdprogram för flickor om hedersproblematik. 

– Vård, skola och omsorg bör i olika steg involveras i stödjande samtal och undersökningar. Ett lösningsfokuserat arbete där man stärker individen och erbjuder flera återbesök, säger Birgitta Essén. Hon understryker att oskuldsintyg ska ses i ett sammanhang, inte som en isolerad frågeställning, och hon konstaterar att diskussionen rymmer många åsikter – och lite evidens.   

– Det är ingen homogen grupp som kommer med frågor till en mottagning, kvinnorna kan vara i åldrarna 15 till 30. Är patienten under 18 år och det finns en risk för att hon kan fara illa, ska anmälan som vanligt göras till socialnämnden. Det är enklare att hjälpa minderåriga, det finns upparbetade rutiner för samarbete mellan skolhälsovård, socialtjänst och ungdomsmottagningar. 

Skälen till att efterfråga intyg kan också variera. Allt från unga kvinnor med funderingar på hur kroppen ser ut till dem som utsätts för mordförsök av hedersrelaterade orsaker. 

– Det absolut viktigaste är att lyssna på patienten. Vem har jag framför mig och vad vill hon berätta? En läkare som lägger egna moraliska aspekter på frågan eller har ett ensidigt fokus på att inte skriva intyg kan missa att det finns annat som kvinnan kan behöva hjälp med; kanske preventivmedel eller att det finns en hotbild emot henne. 

Den kluvenhet hos läkare som kom fram i Niels Lynøes och Niklas Juths enkät finns även i Socialstyrelsens råd för etiska frågor som diskuterat oskuldsintyg. Rådet hade frågan uppe 2009 med anledning av en fråga om huruvida en socialsekreterare skulle utfärda ett osant intyg om att en 16-årig flicka var oskuld. De flesta ledamöter ansåg att det aldrig ska förekomma intyg som är fals­ka, medan vissa hävdade att det väger tyngre att rädda liv, om situationen är så allvarlig. 

Birgitta Essén beskriver skiljelinjerna på ett annat sätt – en professionell hållning ska ha sin grund i evidens. Så är inte fallet bland de läkare som drivs av ideologi eller bland dem som enbart vill tjäna pengar. 

– Vissa läkare ser oskulds­intyg som enbart ett uttryck för patriarkala strömningar, en icke-medicinsk fråga som därför kan avvisas helt och hållet. Att sortera bort frågan som icke-medicinsk låter sig knappast göras eftersom exempelvis kejsarsnitt kan utföras på icke-medicinska grunder. För dem som är kommersiellt intresserade finns pengar att hämta på att göra snabba intyg, eller på hymenplastik som saknar evidens.  

Att utfärda intyg, kan inte det ge näring åt myten att det går att se om en kvinna har haft samlag? 

– Vårdmötet består av många olika delar, bland annat att lyfta fram myterna i ljuset. I ett intyg säger jag inte något om huruvida kvinnan har sexdebuterat eller ej. Jag kan intyga att anatomin ser normal ut med hänseende på patientens ålder och sociala status. Detta förfarande, tillsammans med de många andra åtgärderna, har visat sig hjälpa många. Min professionella hållning skiljer sig därmed inte mot när jag till exempel skriver ett rättsintyg, säger Birgitta Essén.

Det saknas specifika riktlinjer kring oskuldsintyg. Att intyga något som inte går att intyga strider mot vetenskap och beprövad erfarenhet. Intyg om hälsotillstånd eller vård ska utformas med noggrannhet och omsorg och enligt Socialstyrelsens föreskrifter om utfärdande av intyg (SOSFS 2005:29) vara så fullständiga och otvetydiga som möjligt. Den som lämnar oriktiga uppgifter i ett intyg kan göra sig skyldig till brottet osant intygande. Hur intygen formuleras är alltså cen­­-

­t­ralt. Intyg som bekräftar normal underlivsanatomi för en ung kvinna som inte har fött barn innebär ingen överträdelse av Socialstyrelsens föreskrifter eller brottet osant intygande. En ungdomsmottagning kan skriva »hymen syns«, och i kommentarer till Niels Lynøes och Niklas Juths enkät fanns flera förslag på diplomatiska formuleringar som exempelvis »inget i undersökningen indikerar att XX inte är oskuld«.  

Stockholms läns landsting ersätter inte för besök vars enda syfte är ett oskuldsintyg. Motiveringen är att det saknas medicinskt syfte för undersökningen eller utfärdande av sådant intyg. I övrigt vill Anna Nergårdh, chef­läkare, Stockholms läns landsting, inte kommentera frågan »då den kan vara känslig för de involverade«. 

Omkring hälften av personalen på ungdomsmottagningar, hos gynekologer och skolläkare har kommit i kontakt med problematiken, enligt en enkätstudie från 2010  [Essén B, et al. Reprod Health Matters. 2010;18(35):38-46]. Rapporten »Att möta patienter som söker för oro kring oskuld och heder« har fått god spridning, tryckt i 4 500 ex och nerladdad 1 500 gånger. 

Innebär det att stödet för läkarna är tillräckligt?  

– Behovet är större än det seriösa utbudet av stöd. Det finns en efterfrågan från distriktsläkare och ungdomsmottagningar om rådgivning och handledning, säger Birgitta Essén, som ofta föreläser och även får frågor från kolleger ute i landet. Jag förstår om distriktsläkarna känner sig osäkra. Då går det att slussa patienten vidare till exempelvis barnmorska eller gynekolog på mödravårds­centralen. 

Hon anser inte att det behövs ett tydligare regelverk; »det blir obekvämt med politiker i undersökningsrummet«. Inte heller Lena Marions, ordförande i SFOG:s (Svensk förening för obstetrik och gynekologi) arbetsgrupp för tonårsgynekologi, tycker att reglerna behöver skärpas.  

– Det är förmodligen ingen bra lösning med föreskrifter som förbjuder läkare att utfärda oskuldsintyg. Kanske blir det enklare för läkaren, men det är ingen hjälp för den enskilda patienten. 

Lena Marions påpekar att problemet kanske också borde hanteras på andra nivåer än patient–läkarnivån.  

– Det vore bättre om representanter för det svenska samhället kunde föra dialog med exempelvis religiösa företrädare som upprätthåller myten om mödomshinnan.  

Det sker också förändringar i samhället som påverkar situationen i undersökningsrummet. En äldre assyrisk man säger till Läkartidningen att kvinnans oskuld när hon gifter sig inte alls är lika viktig för gruppen som för 20–30 år sedan. Oskuldsnormen förvandlas till ett spel för gallerierna. 

Enligt Birgitta Essén håller hymenplastik på att ersättas av en enklare och billigare åtgärd. För ett par hundra kronor via internet kan kvinnan själv köpa en liten kapsel som förs in i slidan och som ger »beviset« för oskuld, röda fläckar på lakanet efter bröllopsnatten. 

Vad har blivit bättre under de 15 år som du har arbetat med de här frågorna? 

– Männens och killarnas delaktighet är större i dag. Frågan har fått mer legitimitet, det handlar inte längre bara om åsikter. Det finns en handläggningsmall och ett vårdprogram i rapporten »Att möta patienter som söker för oro kring oskuld och heder«. 

Birgitta Essén tror att oskuldsnormen långsamt är på väg att tonas ned. Niels Lynøe har en liknande uppfattning; »om någon generation är den borta«. 

– Man ska inte undervärdera tidens egen kraft och tilltron till gruppernas egen vilja till förändring. Det är viktigt att männen finns i samtalen. Att stämpla dem alla som representanter för patriarkatet är att missa dem som verkar för förändring av oskuldsnormen, säger Birgitta Essén.