Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2015;112:DFXF Läkartidningen 16/2015
Lakartidningen.se 2015-04-14

Oskuldsintyg – skriva eller inte skriva?

Skulle du hjälpa en ung kvinna, rädd för våld, som efterfrågar ett »oskuldsintyg«? En del läkare svarar ja, andra nej. Några tydliga riktlinjer finns inte heller. I första hand bör man lyssna på patientens berättelse, framhåller både gynekologen Birgitta Essén, som arbetat länge med hedersproblematik, och Niels Lynøe, professor
i medicinsk etik.

Kajsa Olsson

Ska läkare hjälpa en ung kvinna som vill ha ett oskuldsintyg? 

Det råder delade meningar inom professionen, enligt en studie från 2013 av Niels Lynøe och Niklas Juth, Centrum för hälso- och sjukvårdsetik, Karolinska institutet. 

Enkäten vände sig till 1 000 gynekologer och allmänläkare för att undersöka deras attityd till unga kvinnor som efterfrågar hymenplastik eller oskuldsintyg. Svarsfre­kvensen var drygt 50 procent. På frågan »Skulle du hjälpa en ung kvinna som sade sig vara rädd för våld om hon inte får ett oskuldsintyg?«, svarade en liten majoritet av läkarna att de var villiga att försöka hjälpa kvinnan på något sätt, medan 45 procent inte under några omständigheter skulle göra det. 

Argumentet för att hjälpa patienten var att hon befann sig i en utsatt situation, me­dan argumentet emot var att intygen understödjer patriarkala och förtryckande normer. Det senare ställningstagandet är ideologiskt grundat, och  utgångspunkten är läkarens. Inte patientens. 

Oskuldsnormen finns i Mellanösterns hederskulturer, och även i det forna Jugoslavien. Hederskultur är inte knuten till någon särskild religion och förekommer i flera starkt religiösa trossamfund. En studie från 2007 [Ghadimi M. Socialvetenskaplig tidskrift. 2007;14(1):­20-46] visar dock att den största riskfaktorn för unga kvinnor i Sverige består i föräldrarnas religiositet.  

En äldre man med rötterna i Mellanöstern som beskriver sig själv som liberal och högutbildad, berättar för Läkartidningen att han skrivit till sina kyrkliga företrädare och begärt ett stopp för de oskuldskontroller som prästen kräver för att viga ett par. »Det är skamligt att kvinnor ska behöva gå igenom detta«, säger mannen. Numera är det läkare som utför kontrollerna, tidigare var det prästens fru.

När jag invänder att det ändå inte går att medicinskt kontrollera om en kvinna har haft samlag, svarar mannen att »det finns läkare som kan se det«.

En läkare som Läkartidningen talat med, och som enligt trovärdiga källor utfärdar oskuldsintyg inför bröllop, blir mycket stressad över samtalet och vägrar svara på frågor.

Vad är då rätt att göra? 

– Jag ser det som mindre anmärkningsvärt att lyssna på patientens berättelse och hjälpa henne i en nödsituation än att kategoriskt ta avstånd från hennes förfrågan och offra en ung kvinna på principfasthetens altare. Kommentarerna till enkätsvaren var mycket intressanta och gav flera exempel på diplomatiskt formulerade intyg, säger Niels Lynøe.    

Birgitta Essén är överläkare på kvinnokliniken vid Akademiska sjukhuset i Uppsala och docent och lektor vid institutionen Kvinnors och barns hälsa vid Uppsala universitet. Hon har lång erfarenhet av kliniskt arbete och undervisning som rör hedersrelaterade frågor. För fyra år sedan kom en rapport beställd av regeringen och Nationellt centrum för kvinnofrid, där Birgitta Essén skrev handledningen [Att möta patienter som söker för oro kring oskuld och heder. Uppsala:  Uppsala universitet, NCK; 2011. Rapport 2011:2]. Rapporten förespråkar ett samlat vårdprogram för flickor om hedersproblematik. 

– Vård, skola och omsorg bör i olika steg involveras i stödjande samtal och undersökningar. Ett lösningsfokuserat arbete där man stärker individen och erbjuder flera återbesök, säger Birgitta Essén. Hon understryker att oskuldsintyg ska ses i ett sammanhang, inte som en isolerad frågeställning, och hon konstaterar att diskussionen rymmer många åsikter – och lite evidens.   

– Det är ingen homogen grupp som kommer med frågor till en mottagning, kvinnorna kan vara i åldrarna 15 till 30. Är patienten under 18 år och det finns en risk för att hon kan fara illa, ska anmälan som vanligt göras till socialnämnden. Det är enklare att hjälpa minderåriga, det finns upparbetade rutiner för samarbete mellan skolhälsovård, socialtjänst och ungdomsmottagningar. 

Skälen till att efterfråga intyg kan också variera. Allt från unga kvinnor med funderingar på hur kroppen ser ut till dem som utsätts för mordförsök av hedersrelaterade orsaker. 

– Det absolut viktigaste är att lyssna på patienten. Vem har jag framför mig och vad vill hon berätta? En läkare som lägger egna moraliska aspekter på frågan eller har ett ensidigt fokus på att inte skriva intyg kan missa att det finns annat som kvinnan kan behöva hjälp med; kanske preventivmedel eller att det finns en hotbild emot henne. 

Den kluvenhet hos läkare som kom fram i Niels Lynøes och Niklas Juths enkät finns även i Socialstyrelsens råd för etiska frågor som diskuterat oskuldsintyg. Rådet hade frågan uppe 2009 med anledning av en fråga om huruvida en socialsekreterare skulle utfärda ett osant intyg om att en 16-årig flicka var oskuld. De flesta ledamöter ansåg att det aldrig ska förekomma intyg som är fals­ka, medan vissa hävdade att det väger tyngre att rädda liv, om situationen är så allvarlig. 

Birgitta Essén beskriver skiljelinjerna på ett annat sätt – en professionell hållning ska ha sin grund i evidens. Så är inte fallet bland de läkare som drivs av ideologi eller bland dem som enbart vill tjäna pengar. 

– Vissa läkare ser oskulds­intyg som enbart ett uttryck för patriarkala strömningar, en icke-medicinsk fråga som därför kan avvisas helt och hållet. Att sortera bort frågan som icke-medicinsk låter sig knappast göras eftersom exempelvis kejsarsnitt kan utföras på icke-medicinska grunder. För dem som är kommersiellt intresserade finns pengar att hämta på att göra snabba intyg, eller på hymenplastik som saknar evidens.  

Att utfärda intyg, kan inte det ge näring åt myten att det går att se om en kvinna har haft samlag? 

– Vårdmötet består av många olika delar, bland annat att lyfta fram myterna i ljuset. I ett intyg säger jag inte något om huruvida kvinnan har sexdebuterat eller ej. Jag kan intyga att anatomin ser normal ut med hänseende på patientens ålder och sociala status. Detta förfarande, tillsammans med de många andra åtgärderna, har visat sig hjälpa många. Min professionella hållning skiljer sig därmed inte mot när jag till exempel skriver ett rättsintyg, säger Birgitta Essén.

Det saknas specifika riktlinjer kring oskuldsintyg. Att intyga något som inte går att intyga strider mot vetenskap och beprövad erfarenhet. Intyg om hälsotillstånd eller vård ska utformas med noggrannhet och omsorg och enligt Socialstyrelsens föreskrifter om utfärdande av intyg (SOSFS 2005:29) vara så fullständiga och otvetydiga som möjligt. Den som lämnar oriktiga uppgifter i ett intyg kan göra sig skyldig till brottet osant intygande. Hur intygen formuleras är alltså cen­­-

­t­ralt. Intyg som bekräftar normal underlivsanatomi för en ung kvinna som inte har fött barn innebär ingen överträdelse av Socialstyrelsens föreskrifter eller brottet osant intygande. En ungdomsmottagning kan skriva »hymen syns«, och i kommentarer till Niels Lynøes och Niklas Juths enkät fanns flera förslag på diplomatiska formuleringar som exempelvis »inget i undersökningen indikerar att XX inte är oskuld«.  

Stockholms läns landsting ersätter inte för besök vars enda syfte är ett oskuldsintyg. Motiveringen är att det saknas medicinskt syfte för undersökningen eller utfärdande av sådant intyg. I övrigt vill Anna Nergårdh, chef­läkare, Stockholms läns landsting, inte kommentera frågan »då den kan vara känslig för de involverade«. 

Omkring hälften av personalen på ungdomsmottagningar, hos gynekologer och skolläkare har kommit i kontakt med problematiken, enligt en enkätstudie från 2010  [Essén B, et al. Reprod Health Matters. 2010;18(35):38-46]. Rapporten »Att möta patienter som söker för oro kring oskuld och heder« har fått god spridning, tryckt i 4 500 ex och nerladdad 1 500 gånger. 

Innebär det att stödet för läkarna är tillräckligt?  

– Behovet är större än det seriösa utbudet av stöd. Det finns en efterfrågan från distriktsläkare och ungdomsmottagningar om rådgivning och handledning, säger Birgitta Essén, som ofta föreläser och även får frågor från kolleger ute i landet. Jag förstår om distriktsläkarna känner sig osäkra. Då går det att slussa patienten vidare till exempelvis barnmorska eller gynekolog på mödravårds­centralen. 

Hon anser inte att det behövs ett tydligare regelverk; »det blir obekvämt med politiker i undersökningsrummet«. Inte heller Lena Marions, ordförande i SFOG:s (Svensk förening för obstetrik och gynekologi) arbetsgrupp för tonårsgynekologi, tycker att reglerna behöver skärpas.  

– Det är förmodligen ingen bra lösning med föreskrifter som förbjuder läkare att utfärda oskuldsintyg. Kanske blir det enklare för läkaren, men det är ingen hjälp för den enskilda patienten. 

Lena Marions påpekar att problemet kanske också borde hanteras på andra nivåer än patient–läkarnivån.  

– Det vore bättre om representanter för det svenska samhället kunde föra dialog med exempelvis religiösa företrädare som upprätthåller myten om mödomshinnan.  

Det sker också förändringar i samhället som påverkar situationen i undersökningsrummet. En äldre assyrisk man säger till Läkartidningen att kvinnans oskuld när hon gifter sig inte alls är lika viktig för gruppen som för 20–30 år sedan. Oskuldsnormen förvandlas till ett spel för gallerierna. 

Enligt Birgitta Essén håller hymenplastik på att ersättas av en enklare och billigare åtgärd. För ett par hundra kronor via internet kan kvinnan själv köpa en liten kapsel som förs in i slidan och som ger »beviset« för oskuld, röda fläckar på lakanet efter bröllopsnatten. 

Vad har blivit bättre under de 15 år som du har arbetat med de här frågorna? 

– Männens och killarnas delaktighet är större i dag. Frågan har fått mer legitimitet, det handlar inte längre bara om åsikter. Det finns en handläggningsmall och ett vårdprogram i rapporten »Att möta patienter som söker för oro kring oskuld och heder«. 

Birgitta Essén tror att oskuldsnormen långsamt är på väg att tonas ned. Niels Lynøe har en liknande uppfattning; »om någon generation är den borta«. 

– Man ska inte undervärdera tidens egen kraft och tilltron till gruppernas egen vilja till förändring. Det är viktigt att männen finns i samtalen. Att stämpla dem alla som representanter för patriarkatet är att missa dem som verkar för förändring av oskuldsnormen, säger Birgitta Essén.  

Kommentarer (7)

  • Lagbrott att utfärda "oskuldsintyg"?

    2015-04-15 19:34 | Jag ville minnas, att INTYGSLAGEN (SOSFS 2005:29)kräver "god kännedom", och att det därmed borde vara ogörligt att - i frånvaro av hymen inperforatum eller närliggande tillstånd - utfärda intyg av ovan nämnda slag. I synnerhet borde det var omöjligt bara utifrån muntliga uppgifter från patienten.

    Vid en hastig genomgång av lagen hittar jag inte den formulering jag nämnt, men väl andra detaljer som komplicerar intygsskrivande, särskilt om "mottagaren" har annat modersmål än svenska:

    "10 kap. Att utfärda ett intyg

    Utredningen

    1 § Den som avser att utfärda ett intyg ska vara objektiv vid insamlingen av det material som ska ligga till grund för intyget.

    Ett intyg ska som regel utfärdas efter en personlig undersökning av intygspersonen. Om ett intyg inte grundas på en personlig undersökning, ska skälet till detta anges i intyget.

    Intygsutfärdaren ska med hänsyn till ändamålet med intyget noga överväga om

    det enligt lag eller förordning eller av andra skäl krävs en personlig undersökning av eller kontakt med intygspersonen,

    särskilda undersökningar och tester behöver göras,

    uppgifter ur intygspersonens patientjournal eller annat skriftligt material behöver hämtas in, och

    upplysningar från myndigheter eller andra personer behöver hämtas in.

    2 § Intygsutfärdaren ska informera intygspersonen om de undersökningar, uppgifter och upplysningar som krävs för intyget. Informationen ska uppfylla kraven i 6 kap. 1 och 6 §§ patientsäkerhetslagen(2010:659).

    Utredningen ska genomföras med respekt för intygspersonens självbestämmande, integritet och värdighet.(SOSFS 2013:4)

    .......


    Utformningen

    5 § Ett intyg ska

    utformas på ett sådant sätt att intygspersonen och mottagaren av intyget kan förstå förhållandena och värdera innebörden av uttalandena,

    vara fullständigt och entydigt, och

    skrivas med en läslig text och på ett begripligt språk.

    Medicinska termer ska som regel inte användas. Om ett intyg innehåller sådana termer, ska innebörden av dem förklaras.

    Ett intyg ska ges ett innehåll som inte kan uppfattas som nedsättande eller kränkande för intygspersonen eller någon honom eller henne närstående. Om uppgifter av det slaget måste användas, ska intygsutfärdaren endast ta med sådana uppgifter som är nödvändiga för den bedömning som ska göras. Uttalanden som kan uppfattas som uttryck för nedsättande moraliska, sociala eller andra värderingar får inte förekomma.

    6 § Ett intyg ska innehålla uppgifter om

    ändamålet med intyget,

    intygspersonens namn, personnummer och adress,

    hur identiteten styrkts,

    intygsutfärdarens namn, kompetens och tjänsteställning eller befattning, och

    intygsutfärdarens tjänsteställe eller mottagningslokal, adress och telefonnummer."

    Pär Lindström, Barn- och skolläkare, Avd för Elevhälsa, Utbildning Gävle

    Jäv:

  • Lagbrott eller inte?

    2015-04-16 20:38 | Tack och lov att det finns regler.......!

    Göran Ågren, Öl, Kirurgiska kliniken USÖ

    Jäv:

  • Mitt ibland oss

    2015-07-16 19:54 | Oskuldsnormen finns inte bara, som nämns ovan, i "Mellanösterns hederskulturer, och även i det forna Jugoslavien." Att i sammanhanget glömma bort att hela västvärlden genomsyras av en oskuldsnorm visar hur vi fortfarande ser på "de andra" som väsenskilda från "oss".

    Det faktum att ett av de vanligaste skällsorden mot flickor och kvinnor är "hora" (i motsats då till madonna/oskuld får man anta) visar på hur djupt rotad oskuldsnormen är även hos oss. Den som är hora är syndig, smutsig, dålig, bär på skuld. Vilket alltså ger att oskulden är dygdig, upphöjd, ren, god, utan skuld. Kvinnor som bedöms "lössläppta" får detta faktum vänt emot sig i svenska domstolsmål. Vidare exempel: Konservativa i USA...

    Carina MacDougall, AT-läk, MAS

    Jäv:

  • Oskuld eller inte

    2015-10-07 20:29 | Konstigt att det fortfarande finns läkare som påstår att man kan se om en kvinna är oskuld eller inte.

    Anne-Louise Blom, Administratör, Betania organisationsmedicin AB

    Jäv:

  • Vad händer med de flickor som läkaren inte med säkerhet kan hävda är oskuld?

    2015-10-08 08:54 | Trodde att det var svårt att bedöma detta rent medicinskt? Vet inte om dessa grupper förbjuder onani? Då borde det vara omöjligt att skilja användning av massagestav eller samlag? Ett intyg som formuleras luddigt kan väl ge lika mycket bekymmer som inget intyg alls tänker jag. Tråkigt att vi fortfarande har denna skeva inställning kring människors sexualitet och integritet.

    Maria Wiberg, Leg receptarie , Apotek

    Jäv:

  • Absolut inte skriva!

    2015-10-08 12:54 | , det har ju absolut inget med läkargärningen att hålla på med detta. Dessutom viktigt att vi genom att inte ställa upp på sådana dumheter faktiskt markerar att detta är inte ok i ett sekulärt samhälle som vi faktiskt lever i Sverige. Några saker måste vi faktiskt stå upp før. Otroligt viktigt før att bibehålla førtroendet från våra pasienter. Det är en stor skam att det øverhuvudtaget fått førekomma, att några av mina kära kollegor håller på med detta är faktiskt helt otroligt.

    Johan Falkenstrøm, ST-Allmänmedisin, Hålålen legekontor

    Jäv: 2CCXT

  • Kultur, inte religion

    2015-10-11 10:50 | Återigen, som beskrivet i artikeln har det inte att göra med religion. Det är en olycklig missuppfattning som riskerar att användas som slagträ i islamofob diskurs, vilket vi alla i vår läkargärning förhoppningsvis vill undvika att bidra till. Således bör vi försöka komma ihåg att inte använda argumentet att det inte bör förekomma i ett sekulärt samhälle. Som jag beskrev ovan finns hederskultur även djupt rotat i t.ex. svensk lagföring.

    Carina MacDougall, AT-läk, Malmö

    Jäv: Det kan eventuellt anses föreligga grannlagenhetsjäv då jag inte tycker om islamofobi.

Kommentera

Kommentera
bild

Extremvärme ökande problem för folkhälsan Klimatförändringarnas negativa hälsoeffekter drabbar även Sverige

Översikt | Sjukdomsbördan förväntas öka i världen som en följd av klimatförändringar. Särskilt i fattiga länder är extrem värme ett mycket stort hot mot arbetsförmåga, försörjning och hälsa. Men även i Sverige medför värmeböljor ökad mortalitetsrisk för sårbara grupper. () 22 JUL 2016

bild

5 frågor till
Björn Fagerberg

Författarintervjun | Björn Fagerberg, professor emeritus, Sahlgrenska akademin och Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, är en av författarna till en artikel om hur klimatförändringarna påverkar den globala folkhälsan. () 22 JUL 2016

Annons Annons
bild

Läkarförbundet fördömer häxjakt på turkiska akademiker

Nyheter | Saco och fyra av Sacoförbunden, däribland Läkarförbundet, kommenterar de turkiska akademikernas situation i en gemensam debattartikel. () 22 JUL 2016

Barnmorska vägrar abort och nekades tjänst – prövas i domtol

Nyheter | En kvinna som inte fått anställning som barnmorska stämmer Landstinget Sörmland, enligt Vårdfokus. Anledningen är att hon inte ville utföra aborter med hänvisning till sin religions- och samvetsfrihet. () 22 JUL 2016

bild

Ny mer detaljrik hjärnkarta

Nya rön | Nästan 100 regioner i kortex, som inte beskrivits tidigare, har identifierats och ingår i den nya karta över hjärnan, som presenterades i Nature den här veckan. () 22 JUL 2016

bild

Karolinska kan få böta för otillåten direktupphandling

Nyheter | Konkurrensverket kräver Karolinska universitetssjukhuset på 200 000 kronor i böter för en otillåten direktupphandling av en autofrys. Ärendet är en del i ett pågående projekt där upphandlingar av medicinteknik särskilt granskas. () 22 JUL 2016

Överbeläggningarna ökade

Nyheter | Landstinget Sörmland hade flest överbeläggningar under årets första halvår. Samtidigt syns en ökning bland ett flertal andra landsting under samma period, jämfört med motsvarande period tidigare år. () 21 JUL 2016

bild

Flertalet, men inte alla, dementa får sin körlämplighet bedömd

Nya rön | Anmälan till Transportstyrelsen för återkallelse av körkort hade gjorts för 9 procent av patienterna med nyligen diagnostiserad demens, enligt en registerstudie. () 21 JUL 2016

bild

IVO-kritik för ute-bliven behandling efter fästingbett

Patientsäkerhet | En läkare avvaktade med behandling vid en 8 × 8 cm stor hudrodnad efter ett fästingbett och tog i stället borreliaprov. För detta får läkaren kritik av IVO, Inspektionen för vård och omsorg. (IVO 8.2-27680/2014-15) (3 kommentarer) 21 JUL 2016

Nya åtgärder för att få stopp
på fusk vid högskoleprovet

Nyheter | Att fuska på högskoleprovet ska få allvarligare följder, bland annat avstängning från provet i två år, enligt ett regeringsbeslut i dag. () 21 JUL 2016

Vill att Jordanien öppnar gränsen för skadade syrier

Nyheter | Läkare utan gränser kräver att Jordanien ska öppna gränsen mot Syrien så att krigsskadade syrier kan få vård. () 21 JUL 2016

Hiv-incidensen
ökade i 74 länder

Nyheter | Andelen hiv-smittade som får behandling ökar och dödligheten minskar globalt. Men incidensen går bara långsamt nedåt, och i 74 länder ökade den mellan 2005 och 2015, visar en nyligen publicerad artikel i Lancet HIV. (1 kommentar) 20 JUL 2016

Kontaktallergi mot metallimplantat
är svårbedömd

Kommentaren | Komplikationer vid kontaktallergi mot metaller i ortopediska implantat förekommer men är sannolikt ovanliga. Vissa patienter bör utredas för kontakt­allergi mot metaller, och vissa bör få implantat av titan utan kobolt, krom eller nickel. Bedömning bör göras i samråd mellan dermatolog och ortoped. () 20 JUL 2016

Intorkning gav högre dödlighet hos geriatriska patienter

Nya rön | Hos patienter inom akut geriatrisk vård var dödligheten högre för dem som uppfyllde idrottsmedicinens kriterium för intorkning, enligt en studie gjord på Södertälje sjukhus. () 20 JUL 2016

Satsningar på språkkunskaper hos utlandsutbildade läkare bör öka

Debatt | Sverige bör ställa höga krav på och erbjuda ökade resurser till utlandsutbildade läkare. Bättre språkkunskaper och pedagogik kan leda till ökad patientsäkerhet, ökad ordinationsföljsamhet och minskad vårdkonsumtion, menar Viktor Madsen i en debattartikel. (3 kommentarer) 20 JUL 2016

Domen uppskjuten ännu
en gång för Fikru Maru

Nyheter | Kardiologen Fikru Maru sitter fortfarande fängslad i Etiopien. Och ännu en gång har domen mot honom skjutits upp. () 20 JUL 2016