I Umeå utvecklar man sin egen PAL-modell

– Att gå ifrån det PAL-system som vi byggt upp under åren har aldrig varit aktuellt. Det är grunden för kontinuitet och trygghet att patienterna har en egen ansvarig läkare, säger Erika Jonsson, onkolog vid Cancercentrum.

– Bra PAL-skap bygger till stora delar på att det finns ett gemensamt synsätt på kliniken om att kontinuitet mellan läkare och patient är viktigt. Det upplever jag att vi har på Cancercentrum, inte minst på sektionsnivå med bra och uppriktiga diskussioner, säger hennes kollega onkolog Maria Sandström.

De är två av runt 45 läkare, många av dem med tjänstgöringstid även för undervisning och forskning, som är knutna till Cancercentrum.

Cancercentrum har vårdansvar för de fyra nordligaste landstingen och omfattar vård och behandling inom onkologi och hematologi. Slutenvården har 42 vårdplatser. För alla patienter anges det i journalen vem som är PAL. Målet är att minst 50 procent av patientens alla öppenvårdsbesök är hos samma läkare. Så långt det är möjligt tas aktuella patienter in direkt till kliniken, utan att behöva gå via akuten. Arbetet bygger också på parvård.

– Genom åren har vi utvecklat en form av parmodell, där jag som PAL har en kollega som har kunskap om patienten och kan gå in om jag är förhindrad. En slags biträdande PAL eller back up som visat sig fungera väl och som bidrar till kontinuitet mellan läkare och patient, säger Maria Sandström.

Förutom att det är en viktig trygghetsfaktor är det grundläggande för patientsäkerhet och vårdkvalitet, betonar hon. 

Samtidigt kan arbetet med förbättrad kontinuitet bitvis upplevas som frustrerande. Det finns ständiga fallgropar.

– Kontinuitet handlar om att göra ett bra jobb på flera plan – individuellt, tillsammans med kollegor, i samverkan med andra kliniker. Det är inte alltid det fungerar fullt ut på alla nivåer, och sedan ska det stämma med jourtjänstgöring och sommarbemanning, säger Maria Sandström.

– Ambitionerna är det centrala, tillägger Erika Jonsson, och berättar att man lägger stor vikt vid att informera patienten vid varje nybesök: »Så här jobbar vi. Det här kan du förvänta dig av oss. Vi ska göra allt för att du ska få träffa samma läkare, men det är inte alltid det går.« 

– När man trycker på det budskapet så får man en bra start i relationen med en ny patient, säger Erika Jonsson.

Elisabeth O Karlsson, som är verksamhetschef vid Cancercentrum, ser en tydlig koppling mellan sättet att arbeta och att kliniken får återkommande höga betyg av patienter i enkäter och utvärderingar.

– Ibland tänker man: »Nej, inte parkeringarna igen. Kom med kritik mot vården i stället så vi kan se den med nya ögon.« Det är nämligen bristen på parkeringsplatser som alltid återkommer i enkäterna, säger Elisabeth O Karlsson med ett leende.

På Cancercentrum har förändringarna i hälso- och sjukvårdslagen kring PAL och fast vårdkontakt inte haft någon praktisk betydelse. 

– Det åligger mig som verksamhetschef att säkerställa patientens behov på en rad områden, som kontinuitet och trygghet. Jag vet ju också att det funnits en osäkerhet inom många delar av vården om hur lagförändringen ska tolkas. Men hos oss har det inte varit problematiskt eftersom jag vet att vår PAL–modell uppfyller de patient-rättigheter som lagen tar upp, säger Elisabeth O Karlsson.

Hon pekar på ett flertal organisatoriska faktorer som bidrar till en heltäckande, fungerande PAL-modell.

– Vi arbetar med egna jourläkare, har direktintag av patienter och 15 kontaktsjuksköterskor som är viktiga i ett kontinuitetsperspektiv.

–  Cancercentrum har också förhållandevis många vårdplatser och klarar att ta ett helhetsgrepp om patienten, som slipper remitteras runt i vården. Det skapar kontinuitet och har gett oss möjligheter att utveckla den onkologiska specialiteten till att omfatta både vård och behandling.

Den nationella medierapporteringen under 2013, om patienter som slussades runt i vården, fick läkarna vid Cancercentrum att fundera över den egna verksamheten. Läkar–patientkontakt blev ett av flera kvalitetsmått i verksamhetsplanen 2014.

– En reaktion var att vi faktiskt aldrig mätt kontinuitet för våra läkarbesök och att det borde vara intressant att göra, säger Maria Sandström.

Under 2014 genomfördes därför mätningar om en patients läkarkontakter inom klinikens öppenvård. Fyra mätperioder, jämnt fördelade över året med sommaren undantagen, valdes ut med nybesök och kontrollbesök som underlag för statistiken, som totalt omfattar 120 patienter.

– Vi har definierat minst 50 procent av en patients läkarbesök hos samma doktor som att vi uppfyller våra egna krav. Det klarade vi i 74 procent av fallen, säger Elisabeth O Karlsson.

Stämmer det att statistiken är kopplad till ekonomisk ersättning?

– Ja, om än i mycket begränsad omfattning. Vi har själva valt kontinuitet som kvalitetsmål, i enlighet med nationella kvalitetssystem och efter den modell som gäller i Västerbotten. Definierade målnivåer ger en viss ersättning, och med 65 procent som kvalitetsmål gav utfallet på 74 procent ersättning.

– Göran Stiernstedt, nationell samordnare för effektivare sjukvård, har ju talat om att det nästan helt saknas ersättningssystem som premierar kontinuitet, och det känns spännande om vi kan forma exempel på det området.

Elisabeth O Karlsson säger att mätningarna väcker nya frågeställningar som kliniken behöver fundera kring.

– Nästa gång kanske vi mäter andelen besök hos de två »förstaläkarna«, PAL och ställföreträdande, som har kunskap om en specifik patient. En förhoppning är att andra onkologkliniker hänger på vårt arbete och utvecklar analys- och statistikmetoder kring kontinuitet.

Vad tror du om Läkarförbundets linje kring att återskapa PAL i ny skepnad?

– I mina ögon verkar det vettigt med tanke på den osäkerhet som finns. Att lagstifta fram en förändring tror jag inte på. Kraften i detta måste komma underifrån med ett engagemang från medarbetarna, säger Elisabeth O Karlsson.

Läs även:

Läkarförbundet vill se kontinuitet i läkarkontakten – men ingen lagreglering