Jonas Wrigstad är forskare vid Lunds universitet och barnnarkosöverläkare vid Skånes universitetssjukhus. 

Tillsammans med sin forskargrupp har han gått igenom hur Socialstyrelsen och Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, har arbetat med lex Maria-utredningar mellan 1995 och 2014. De har även intervjuat elva enhetschefer och inspektörer med lång erfarenhet av att göra utredningar inom den somatiska slutenvården. Resultatet publicerades nyligen i en artikel i Journal of Hospital Administration.

– Jag är intresserad av hur vi kommunicerar inom sjukvården, säger Jonas Wrigstad som förklaring till ämnesvalet.

Efter att ha arbetat kliniskt några år och ingått i händelseanalysteamen på Skånes universitetssjukhus väcktes även en nyfikenhet hos honom kring varför man arbetar på det sätt som man gör vid internutredningar och vad det egentligen utmynnar i.

Forskarna har studerat 87 utredningar, som alla berör anestesi- och intensivvården vid Skånes universitetssjukhus.

De har delat in dem i tre grupper för att undersöka om någon förändring har skett över tid. Den första innehåller utredningar som gjordes mellan 1994 och 2005. Den andra innehåller de som gjordes 2005-2011. I l slutet av 2005 infördes nämligen en ny utredningsmetodik som förändrade arbetssättet och resulterade i den nuvarande modellen med en internutredning följt av en lex Maria-utredning. Den tredje gruppen innehåller utredningarna som gjorts efter att patientsäkerhetslagen kom i början av 2011.

Under de tjugo åren har lex Maria-utredningarna successivt ändrat karaktär, konstaterar Jonas Wrigstad.

– Tidigare var myndigheten mycket mer konkret involverad i de svåra avvikelserna som man bedömde borde utredas. Nu har vårdgivaren tagit över den biten helt och hållet.

I dag är tillsynsmyndighetens roll främst att gå igenom internutredningen, enligt forskarna. Några nya krav på åtgärder kommer sällan i lex Maria-utredningen.

– Det heter att man gör en egen utredning, men vår bedömning är att man mer granskar att den lagstadgade internutredningen är gjord.

En iakttagelse som forskarna har gjort är att inspektörerna tycks bli rekryterade direkt från hälso- och sjukvården och sätts att göra lex Maria-utredningar utan att först ha fått någon internutbildning.

– Det gör att de troligen  letar efter problem på samma sätt och på samma ställen som när de arbetade inom sjukvården. Ingen ser något annat än vad den andra har gjort.

Om man ska ha kvar samma modell som i dag, skulle Jonas Wrigstad hellre se ett system där de interna och de externa utredningarna kompletterade varandra.

– Myndigheten bör se på det som hänt med lite andra ögon och bland annat inta ett helikopterperspektiv.

Ett problem – som enligt forskarna varit konstant under hela perioden – är att åtgärderna oftast ligger på en mikronivå. Några exempel kan vara att utfärda nya lokala riktlinjer för en avdelning eller att internutbilda personalen på avdelningen. 

– Är det verkligen så att sjukvårdens problem och patientsäkerhetsproblemen i en sådan oerhörd majoritet av fallen går att hitta på en mikronivå? Vi tror att de i minst en lika stor andel av fallen ligger på en annan nivå.

En annan tydlig brist är att tillsynsmyndigheten inte klarar av att koppla samman nya händelser med gamla, och därför riskerar att missa systemfel och mönster. Referat till gamla utredningar gjordes endast i fem av de 87 granskade utredningarna. Och i fyra av dem skedde det endast tack vare att inspektören hade utrett även de gamla händelserna och därför kom ihåg dem.

– Innan vi började med studien trodde vi att myndigheten hade någon typ av referensbank som kunde signalera till utredaren att det här har vi sett tidigare på en annan eller samma avdelning. Men det fanns inget fungerande system för det, säger Jonas Wrigstad som tycker att det är riskabelt att en kontrollerande myndighet arbetar på det sättet.

– Det blir oerhört sårbart. Den dag som de som arbetat väldigt länge på myndigheten slutar, den dagen försvinner också en stor del av erfarenheten och minnet.

Ni har även noterat en förändring av språket i utredningarna över tid. Kan du beskriva den?

– Läser man de äldre lex Maria-utredningarna från Socialstyrelsen, så upplever man att utredarna mer i detalj går ner på problemnivå och sätter sig in i förloppen och de inblandade personernas upplevelse, säger Jonas Wrigstad.

Därefter har språket blivit allt mer standardiserat.  

– I de senaste två årens ärenden återkommer en del formuleringar som är så identiska att de nästan verkar ha klippts och klistrats in i olika utredningar

Vilka konsekvenser kan det få?

– Man kan tänka sig att det blir svårt för den som ska göra en uppföljning att värdera hur pass allvarligt det som inträffat är.  

Jonas Wrigstad tycker slutligen att det är märkligt att tillsynsmyndigheten inte följer upp resultaten av lex Maria-utredningarna bättre.  

– Man lägger mycket tid på att göra utredningarna och föreslå åtgärder, men man gör inga uppföljningar för att se om det verkligen blir några resultat. Att det inte görs är gåtfullt.

Leder lex Maria-utredningarna till någon nytta, som de fungerar i dag?

 – Jag tror att vi ska vara oerhört tacksamma över att vi har en kontrollerande myndighet. Och systemet med lex Maria-utredningar är i grunden bra. Men man kan ifrågasätta om sättet som man arbetar på i dag gör att patientsäkerhetsarbetet blir bättre.