Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2016;113:DXLT Läkartidningen 14/2016
Lakartidningen.se 2016-03-29

Här får sjukgymnasten injicera på delegation

På vårdcentralen i nordskånska Vinslöv kan distriktsläkaren delegera till fysioterapeut att ge sprutor och ställa diagnos för axelpatienter. Den nya arbetsfördelningen är ett sätt att bygga ut det så kallade Axelina-konceptet och sprids nu inom flera landsting.

Fredrik Mårtensson

 – Vi började ta emot patienter med axelbesvär enligt den här modellen i november och har enbart positiva erfarenheter. Patienten får diagnos och behandling snabbare och läkartid frigörs genom att patienten i regel bara behöver träffa fysioterapeut, säger Helena Olsson Hansen, distriktsläkare i Vinslöv.

Ser du några risker?

– Inte med den modell vi valt med ett nära samspel läkare–fysioterapeut och där vi har noggranna former för hur vi delegerar patienter. Jag har tillsammans med den fysioterapeut som jag samarbetar med gått samma injektionskurs för att säkerställa att kompetenskraven uppfylls.

I Vinslöv kan fysioterapeuten Johanna Andersson nu ge lokalbedövning för att genomföra de tester som krävs för att avgöra om det handlar om en muskelskada eller någon annan form av axelbesvär och vid behov behandla med kortisoninjektion.

– Delegationsordningen gäller endast mellan mig och Helena, inte andra läkare och fysioterapeuter på vårdcentralen, och är begränsad till axelinjektioner med lokalanestesi och kortison, säger Johanna Andersson.

Överläkare Johan Ohlsson, ansvarig för axelsektionen inom Kryh-distriktet (Kristianstad–Ystad–Hässleholm) i Region Skåne, ser ett par tydliga förbättringar för vårdcentraler som anammat den nya modellen.

– Det handlar inte bara om att vi får ett snabbare patientflöde utan jag kan även se att kvalitén på de remisser som kommer till oss i regel blivit bättre. Jag tror starkt på det här sättet att jobba utifrån att fysioterapeuter överlag är duktiga på att handlägga axelpatienter, säger Johan Ohlsson.

»Uppgiftsväxlingen« för axelpatienter är ett exempel på nya arbetsformer inom ramen för sjukvårdsdistriktets stora satsning Rätt använd kompetens.

– Många förändringar inom Rätt använd kompetens handlar om administration och där har vi inte haft någonting att invända. När förändringarna får mer fokus på behandling och diagnostik behöver vi vara mer uppmärksamma men ändå öppna för nya lösningar, säger Monica Prieto-Arnfelt, ordförande i Östra Skånes läkarförening.

Inom Distriktsläkarföreningen har åsikterna varit splittrade kring lösningen att delegera behandling av axelpatienter. En grupp har varit positiv, andra läkare har ifrågasatt om det är lämpligt och även om det är förenligt med gällande regelverk.

Uppsalaortopeden Jan Nowak har tagit fram Axelina-konceptet, ett samlingsnamn för vårdprogram och rehabiliteringsplan för axelpatienter. Han upplever att läkarkåren under senare år blivit mer öppen för att delegera arbetsuppgifter.

– Sedan är det förstås så att de som är tveksamma inte söker sig till mina utbildningar, men intresset har varit stort sedan vi för ett år sedan började ge en fördjupningskurs i injektionsteknik som en förlängning av Axelina.

– Förutom Skåne har jag utbildat läkare och fysioterapeuter även i Jönköping, Dalarna och Jämtland. Många vårdgivare ser ett värde i att effektivisera vården och ändå bibehålla eller rentav förbättra behandlingen med fysioterapeuter som efter lokalbedövning kan göra mer omfattande undersökningar än tidigare, säger Jan Nowak.

Kommentarer (8)

  • Smärtande axlar

    2016-03-29 17:42 | Jobbar som ortoped privat sen 25 år. Patienter som söker med smärtinskränkt rörlighet i axlar är väldigt vanligt.Säkert 20% av mina patienter. De flesta allmänläkare är väldigt dåliga på ortopedi rent allmänt. Att ge kortisonsprutor orsakar oftast endast smärta för patienten. Att delegera detta till sjukgymnaster med adekvat utbildning är jag ändå rätt tveksam till. Att spruta subacromialt och träffa rätt kräver mycket träning, speciellt hos kraftiga patienter. Man måste sätta rätt diagnos innan behandling. Smärtinskränkt rörlighet i axeln kan bero på bursit, artros, calcaria, senruptur eller varianter av detta.Vanlig slätröntgen bör göras. Är det trauma med i bilden? Vanlig enkel impingement beroende på bursit, behandlas med en spruta Lederspan/xylocain. Dom blir helt bra. Frusna skuldror ger jag tre sprutor med en vecka emellan, med väldigt gott resultat. Men detta kräver lång övning och erfarenhet och bör utföras av ortoped.

    Ulf Hagstedt, Ortoped, CityOrtopeden Helsingborg

    Jäv:

  • Alltför ofta missad orsak till axelbesvär-oavsett profession

    2016-03-31 21:02 | En alltför ofta missad orsak till axelbesvär - oavsett vilken profession som gör bedömningen - är den neurogena dysfunktion som kan uppstå när nerver som innerverar axelns dryga 20-tal muskler blir kemiskt eller mekaniskt störda i halsryggen alternativt i plexusnivå. Neurogen störning från halsryggen som orsak till ospecifika axelbesvär (inklusive frusen axel) var den klart dominerande orsaken i en studie av 100 konsekutiva patienter som sökte primärvården (se Reliability of Clinical Tests in the Assessment of Patients With Neck/Shoulder Problems—Impact of History, Bertilson et al, Spine Volume 28(19), 1 October 2003, pp 2222-2231). Att diagnosticera neurogen dysfunktion kräver noggrann klinisk undersökning och diagnostisk blockad kan komplettera undersökningen. Att låta fysioterapeut få lägga blockad i diagnostiskt syfte är väl redan godkänt på flera håll. Att ge cortison är ju inte svårare men bör prövas i förhållande till professionens utbildningskrav och mål. Viktigt är att varje injektion görs så atraumatiskt som möjligt vilket bland annat innebär tunnast möjlig nål vilket tyvärr också missas alltför ofta.

    Bo Bertilson, leg.läk, MD, Akademiskt primärvårdscenter, Stockholm

    Jäv:

  • Replik till Ulf

    2016-04-18 09:48 | Så du vill mena att ni ortopeder har tillgång till någon särskild kunskapskälla eller begåvning som är otillgänglig för en sjukgymnast/fysioterapeut? Och att det enbart är specialisering som ortopedläkare som kan erbjuda adekvat möjlighet till insamling av erfarenhet av axelinjektioner?

    Linus Bohman, Leg. Sjukgymnast, Landstinget Dalarna

    Jäv:

  • Replik till Linus och Bo.

    2016-04-18 13:11 | Ja, Linus Bohman. Det tycker jag faktiskt. Att vi ortopeder har en särskild kunskapskälla med en lång 12 årig medicinsk utbildning till specialist. Till skillnad mot sjukgymnastens betydligt kortare utbildning. Ni saknar helhetssynen. Det krävs mycket träning för att ge axelinjektioner atraumatiskt och att få det att hamna på rätt plats. Bo: man bör använda en grön nål vid axelnära injektioner. Då känner man av trycket i motståndet att man ligger rätt. Det kräver lång erfarenhet för att det fortfarande skall utföras atraumatiskt.

    Ulf Hagstedt, ortoped, CityOrtopeden Hbg

    Jäv:

  • Replik till Ulf

    2016-04-18 16:20 | Jag finner ditt argument föga övertalande då antalet år av utbildning inte är detsamma som den kunskap som har tillskansats. Att någon har läst hur man bäst medicinerar en njure gör inte denne bättre på att undersöka och behandla axlar. Och att det tar någon tio år att lära sig en sak betyder inte att denne kan mer än den som lär sig det på ett år. Jag håller med om att det krävs mycket kunskap och praktisk erfarenhet för att bli bra på just axlar och att gemene allmänläkare inte besitter tillräcklig kompetens eller intresse för detta men på vilket sätt anser du att en sjukgymnast som läst tre år på högskola och sedan exempelvis tagit en master samtidigt som hen kliniskt specialiserat sig under ett antal år på t.ex. axlar och där utfört injektioner handledd av en skicklig ortoped på något vis skulle vara sämre utbildad att utföra uppgiften (ett aningen tillspetsat exempel men fullt rimligt)? Vad är det i ortopedutbildningen som gör att det enbart är denna som kan lära ut hur man utför en adekvat undersökning och injektionsbehandling? Är det så att ni har någon form av anatomikunskap ni undanhåller resten av världen eller en vetenskaplig tidskrift ingen annan får läsa (nu är jag medvetet provokativ, jag hoppas du kan se det med glimten i ögat)? Och till syvende och sist är det väl alltid bättre att dessa patienter i en första bedömning får träffa en sjukgymnast/fysioterapeut som bör ha en fördjupad kunskap i jämförelse med gemene allmänläkare om diagnostik och behandling som sedan vid komplicerade fall kan förmedla patienten vidare till en kunnig ortoped likt edert herrskap?

    Linus Bohman, Leg. Sjukgymnast, Landstinget Dalarna

    Jäv:

  • Blockader

    2016-04-28 23:31 | Diagnostiska blockader har inte allt för högt bevisvärde. Dessa måste förenas med kliniskt omdöme som läkare besitter. Förstår inte nyttan och nöjet att någon annan skall göra det jobb läkaren fått genom sin långa utbildning och ansvar. Svårt förstå syftet med projektet. Har sett liknande projekt med sjukgymnaster som ställer diagnos och tar ställning till eller emot ortopedkirurgiska ingrepp. Till vilken nytta?

    Carl-Johan Sandvik, Överläkare, Smärtmottagningen Västerås

    Jäv:

  • Replik till Carl-Johan

    2016-04-29 11:08 | Nyttan är att det finns en yrkesgrupp som med en kortare utbildning tillskansar sig goda och enligt mina erfarenheter (jag är väldigt jävig i frågan) ofta bättre kunskaper till bråkdelen av det pris som en läkare gör det hela. Jag har träffat på flertalet ortopeder som besitter stora svårigheter att palpera relevant anatomi i en axel samt sätter tilltro till diagnostiska test som saknar reliabilitet och validitet och drar slutsatser baserat på just t.ex. enbart en blockad eller en ospecifik palpationsömhet istället för att se det kliniska mönstret vilket sjukgymnaster som regel är duktiga på (stora individuella skillnader finns i båda yrkeskategorier). Eller som konkluderat i en studie kring sjukgymnastbedömning kring operation eller ej

    "This study demonstrates that a physiotherapist is the appropriate
    non-physician healthcare provider to screen patients referred to
    orthopedics for THR or TKR surgery. They have the musculoskeletal
    knowledge to make the same determination as the
    surgeon with regard to need for surgery, and there is value added
    for the patients in terms of the increased likelihood of referral to
    conservative management whether they require surgery or not.
    This model of care can potentially increase the time the surgeons
    have available to spend in the operating room by decreasing the
    amount of time they have to spend in clinics seeing patients
    who do not require surgery. In this way, the model may also
    serve to decrease wait lists. The use of a physiotherapist to screen
    orthopedic patients can also serve to augment the orthopedic
    capacity of the healthcare system and ease the burden facing
    patients with osteoarthritis by freeing orthopedic surgeons to
    perform surgeries, and by offering the patients access to appropriate
    conservative management options."

    Har du något objektivt (vetenskapliga artiklar och inte åsikter) bevis på att sjukgymnaster inte klarar av detta? Det finns litteratur som lägger tyngd på vikten av utbildning och specialisering men vad jag vet inget som säger emot detta sätt att jobba på. Vad är dina argument mot en effektivare och mer kostnadseffektiv sjukvård?

    Linus Bohman, Leg. Sjukgymnast, Landstinget Dalarna

    Jäv: Jag arbetar som sjukgymnast och tenderar att se till professionens bästa.

  • Evidens för mina påståenden

    2016-04-29 13:29 | Här är en litteraturöversikt ni bör läsa igenom och motbevisa för att göra era påståenden hållbara, jag citerar konklusionen: "The emerging evidence suggests that physiotherapists in APP (advanced physiotherapy practice) roles provide equal or better usual care
    in comparison to physicians in terms of diagnostic accuracy, treatment effectiveness, use of healthcare resources,
    economic costs and patient satisfaction. There is a need for more methodologically sound studies to evaluate the
    effectiveness APP care." http://download.springer.com/static/pdf/488/art%253A10.1186%252F1471-2474-13-107.pdf?originUrl=http%3A%2F%2Fbmcmusculoskeletdisord.biomedcentral.com%2Farticle%2F10.1186%2F1471-2474-13-107&token2=exp=1461929315~acl=%2Fstatic%2Fpdf%2F488%2Fart%25253A10.1186%25252F1471-2474-13-107.pdf*~hmac=a2e0104eed397197fe11f86f862f1276908f3381f3b54ec5b3a342affa77ee30

    Linus Bohman, Leg. Sjugkymnast, Landstinget Dalarna

    Jäv: Samma som tidigare.

Kommentera

Kommentera
bild

Läkarförbundet på Pride: Både utbildning och attityder bör ändras

Nyheter | Läkarkåren har dålig kunskap om hbtq-personers liv och leverne. Men enbart utbildning räcker inte för ett bättre bemötande. Även attityderna måste förändras. Det konstaterade panelen på Läkarförbundets seminarium på Stockholm Pride i går. () 29 JUL 2016

Förbundet positivt till att ge IVF-behandling vid fler vårdenheter

Nyheter | Läkarförbundet ställer sig bakom Socialstyrelsens förslag om att assisterad befruktning utanför kroppen med donerade könsceller ska kunna utföras vid andra vårdenheter än universitetssjukhusen. () 29 JUL 2016

Annons Annons

Svenskarnas sexvanor studeras

Nyheter | Svenskarnas sexvanor ska kartläggas för att förbättra förutsättningarna för ett effektivt folkhälsoarbete. Det meddelade regeringen i dag. () 29 JUL 2016

Myndigheter ska hitta former för samverkan om bemanning

Nyheter | Socialstyrelsen och Universitetskanslersämbetet ska på uppdrag av regeringen föreslå hur utbildningsväsendet och vårdens olika aktörer ska samverka för att trygga kompetensförsörjningen i vården. () 29 JUL 2016

bild

Baljväxt orsakar förgiftning med antikolinergt syndrom

Fallbeskrivning | En tidigare frisk man inkom med misstänkt stroke till Skånes universitetssjukhus i Malmö. Patienten visade sig ha ätit av dåligt preparerade lupinfrön och hade symtom överensstämmande med ett antikolinergt syndrom.  () 29 JUL 2016

Behovet av introduktion till ST utreds som del i läkarutbildning

Nyheter | Professor Jens Schollin ska på regeringens uppdrag analysera behovet av att införa en obligatorisk introduktion innan läkares specialiseringstjänstgöring. Något som välkomnas av Läkarförbundet. (2 kommentarer) 28 JUL 2016

bild

Landsomfattande demonstrationer planeras mot en försämrad vård

Nyheter | Den 4 september arrangeras aktiviteter och demonstrationer över hela landet för att protestera mot försämringarna inom vården. Protesterna är ett privat initiativ från tre sjuksköterskor och går under parollen »Slut på rean – en annan vård är möjlig«. (4 kommentarer) 28 JUL 2016

Tre substanser narkotikaklassas

Nyheter | Tiletamin, som liknar ketamin, samt bensodiazepinerna Nifoxipam och 3-hydroxifenazepam klassas som narkotika från och med den 6 september. Det beslutade regeringen i dag, efter rekommendation från Läkemedelsverket. () 28 JUL 2016

bild

Läkaren Gunhild Stordalen bland de mest lyssnade sommarpratarna

Nyheter | Av årets sommarpratare hittills är det läkaren och miljöaktivisten Gunhild Stordalen som har fått flest lyssnare via efterhandslyssning på webben, enligt Sveriges radios mätning. () 28 JUL 2016

Kardiella förändringar vanliga hos barn med njursjukdom

Nya rön | Kardiella förändringar är vanliga hos barn med kronisk njursjukdom, och de kan kvarstå efter njurtransplantation, visar en avhandling. Strikt blodtryckskontroll med målblodtryck vid 50:e percentilen bör eftersträvas. () 28 JUL 2016

Liraglutid minskade mortalitet i högriskgrupp av typ 2-diabetiker

Nya rön | I en patientgrupp med typ 2-diabetes och hög risk för kardiovaskulära händelser minskade injektionsbehandling med GLP-1-analogen liraglutid både kardiovaskulärt relaterade dödsfall och totalmortalitet jämfört med placebo. () 27 JUL 2016

Depression, höft-fraktur och låg muskelstyrka före parkinsondebut

Nya rön | Den absoluta risken för Parkinsons sjukdom var 1,1 procent hos personer med depression och 0,7 procent hos dem som sökt vård för en fallskada, visar en ny avhandling. Män med Parkinsons sjukdom hade i genomsnitt cirka 2 procent lägre muskelstyrka vid mönstring. Det handlar om subtila, men signifikanta, skillnader. (1 kommentar) 27 JUL 2016

»Hitintills förskonad ... blir jag plötsligt Anhörig Till Någon Som Är Svårt Sjuk.«

Krönika | En ytterst ovanlig diagnos, utan bot eller behandling, med snabb progress och dödlig utgång – ingenting ovanligt för en kliniskt arbetande doktor. Ovanligt blir det först när den som får diagnosen inte är ens patient, utan en anhörig remitterad till andra specialister. (3 kommentarer) 27 JUL 2016

Fyndplatsundersökning behövs vid plötslig död hos spädbarn

Debatt | Sverige har en lång tradition av förebyggande av olycksfall. Det är nu tid att ytterligare utveckla detta arbete med rutinmässig undersökning av barnets sovmiljö och övriga omständigheter när ett spädbarn har avlidit plötsligt och oväntat, skriver Per Möllborg och medförfattare i en debattartikel. () 27 JUL 2016

Kvinnor med urinvägsinfektion i barndomen följdes upp

Nya rön | Bevakning av blodtryck och njurfunktion – liksom extra kontroller av blodtryck under graviditet – bör övervägas hos kvinnor med bilateral eller svår unilateral njurskada. Det är en slutsats av en långtidsuppföljning av kvinnor med urinvägsinfektioner i barndomen. () 27 JUL 2016

Wikström svarar läkare

Nyheter | Sjukvårdsminister Gabriel Wikström välkomnar debatten om bästa sättet att styra hälso- och sjukvården så att den blir bättre, mer jämlik och tillgänglig. På regeringens webbplats svarar han på tio läkares inlägg i Svenska Dagbladet. (2 kommentarer) 26 JUL 2016