Satsningar på prehospital intensivvård möter nästan per automatik motstånd eftersom det finns ett så cementerat tankesätt bland vårdpersonal att vården börjar på sjukhuset.«

Det säger narkosläkaren Eric Rinstad, medicinskt ansvarig för satsningen på läkarbemannad ambulanshelikopter vid Landstinget i Värmland.

– Men nu när vi varit igång i över ett och ett halvt år upplever jag att attityderna skiftat, kanske för att vi arbetat en hel del med att skapa förankring på sjukhusen för hur vi jobbar och kan förstärka vården, säger han.

Platsen är Karlstad Airport, och en vanlig vårvintervardag som denna ger den ett ganska sömnigt intryck som regional flygplats med reguljärflyg endast till Arlanda och Frankfurt (via Jönköping).

Tanken var att helikopterbasen vid flygplatsen, knappt två mil norr om Karlstad, skulle vara provisorisk de första åren. Men nu ser det inte ut att bli någonting av planerna på ett samlat »blåljuscenter« vid gamla regementet i Karlstad.

– Det är svårt att få tillstånd där för all verksamhet. Vi blir nog kvar här ute, och det är faktiskt en bättre lösning än vi trodde från början med närhet till hela Karlstadområdet, säger Eric Rinstad och visar runt i det hörn av flygplatsen där landstinget har sin helikopterbas.

Den nyinköpta Airbushelikoptern står redo för uppdrag, och i lokalerna finns också ledningen för Svensk luftambulans (SLA), ett kommunalförbund med fyra landsting som medlemmar sedan Västra Götaland och Uppsala anslutit sig till originalmedlemmarna Värmland och Dalarna (se faktaruta nedan).

SLA håller på att få en nyckelroll för utbyggnaden av luftburen ambulansvård i Sverige. Även Västerbotten har nu lämnat in en intresseanmälan till förbundet.

Eric Rinstad nickar instämmande när saken kommer på tal. Han menar att få saker väcker sådana känslor inom vården som ambulanshelikoptrar, och därför har det utretts otaliga gånger.

– Jag tror det handlar om ett 60-tal olika utredningar och utvärderingar i Sverige genom åren. En sak som återkommer är behovet av samordning och standardisering. Jag tycker nog att SLA håller på att bli en organisation som täcker de behoven och också drivs med full offentlig insyn, säger Eric Rinstad.

SKL (Sveriges Kommuner och landsting) är en av flera organisationer som pekat på nyttan av nationell samordning och att den nuvarande ordningen med ett flertal olika helikoptertyper och skillnader i bemanning och medicinteknisk utredning är kostnadsdrivande och negativt för patientsäkerheten.

I en utredning 2012 konstaterade SKL att ett samarbete över landstingsgränserna med utbyggnad till totalt 15 helikoptrar, varav tre reservhelikoptrar, vore önskvärt.

Samtidigt konstaterade SKL att det skulle vara svårt att få stöd för en sådan förändring, trots att utredningen initierats av Landstingsdirektörernas förening.

I Värmland har de politiska turerna bland annat handlat om placeringen av helikopterbasen, där politiker från norra Värmland framfört Torsby som ett alternativ.

– Men från professionens sida har vi hela tiden sett fördelar med Karlstad, inte minst för att akutbilen kan göra mer nytta då med narkosläkarkompetens från basen som kan stödja vägambulanserna. Dessutom täcker Landstinget Dalarnas nya helikopter in norra Värmland på ett bra sätt, säger Eric Rinstad och pekar på de ringförsedda kartor som visar avstånden i Väst- och Mellansverige.

I praktiken är landstingsgränserna avskaffade i det samarbete som Landstinget i Värmland byggt upp med grannlandstingen samt även de fylken som ligger närmast på norska sidan av gränsen.

Fram till 2006 hade Värmland ett avtal med Norsk luftambulans för bistånd från en bas utanför Oslo med ambulanshelikopter.

– Det känns riktigt bra att vi lyckats fylla den lucka som funnits under några år och lyckats bygga upp den kompetens som krävs för att verksamheten ska fungera, säger Eric Rinstad.

Ett krav var att helikopterläkarna skulle rekryteras inom det egna landstinget, och i slutändan visade det sig att samtliga hämtades från Centralsjukhuset i Karlstad.

Tolv narkosläkare är knutna till ambulanshelikoptern med en tredjedel av arbetstiden vid basen och resterande tid vid sjukhuset.

Under perioderna med ambulanshelikopter och akutbil arbetar narkosläkaren i genomsnitt vart fjärde dygn i 24-timmarspass med start klockan nio på morgonen.

Tremannabesättningen består också av specialutbildad sjuksköterska (HEMS crew) som även har till uppgift att assistera piloten.

– På många sätt är det en annorlunda miljö, säger Ragnar Henningsson, den narkosläkare som är i tjänst när Läkartidningen besöker helikopterbasen.

– Piloterna har i regel militär bakgrund och det sätter en del avtryck i hur vi jobbar. På ett positivt sätt, tycker jag. Att man alltid har en rak och ärlig kommunikation för att det inte ska uppstå problem i onödan när man hamnar i svåra arbetssituationer, säger Ragnar Henningsson.

Varje arbetspass inleds exempelvis med en så kallad »Orm«-genomgång(operational risk management). Medlemmarna i teamet stämmer av med varandra hur man mår fysiskt och psykiskt för att säkerställa att alla kan göra ett bra jobb.

Ragnar Henningsson hade arbetat 15 år på sjukhuset i Karlstad när chansen att bli en del av den nya helikopterorganisationen dök upp.

– Jag såg det faktiskt som en unik möjlighet och känner att jag gör nytta. Många tittar kanske ensidigt på våra helikopteruppdrag, men att vi även finns som resurs med vår akutbil ger fördelar som vi ofta saknat tidigare.

Ragnar Henningsson visar bilen, som har samma utrustning som ambulanshelikoptern men saknar bår.

– På sjukhuset behövde man vänta in bakjour när det fanns behov av att åka ut till exempelvis en olycksplats, och ofta kunde man känna sig otillräcklig genom att man kom iväg för sent. Det slipper vi med en läkarbemannad akutbil, säger han.

I genomsnitt har Värmlandsbasen sju larm per dygn, varav 60 procent är med helikopter och 40 procent med akutbil. Utöver det finns narkosläkaren tillgänglig som bakre stöd med rådgivning till sjuksköterska i vägambulans.

Att lägga larmen på rätt nivå var ett problem inledningsvis, men i maj förra året reviderades larmkriterierna till en nivå som fungerar väl, berättar Eric Rinstad.

– En period hade vi för få larm och en annan period för många, med de problem det medförde med flygsäkerhetsregler för pilot och HEMS crew som gjorde att vi tvingades stanna på marken vissa timmar, säger han.

Runt 20 procent av larmen är traumapatienter. En rätt stor andel av larmen, knappt 15 procent, berör också patienter som är minderåriga.

Eric Rinstad ser flera utvecklingsmöjligheter för ambulanshelikoptern i Värmland.

– Det handlar både om tillgänglighet och att göra vår mobila intensivvård ännu mer avancerad. Drygt tio procent av tiden kan vi inte flyga, men den andelen går att kapa med nya tekniska hjälpmedel som förbättrar sikten vid dimma eller mörker.

– Med läkarbemanning i helikoptern kan vi exempelvis bedriva respiratorvård och göra ultraljudsundersökningar och det är områden där vi hela tiden utvecklar våra insatser. Jag ser också ECMO-behandling som mycket intressant för framtiden, samt olika tekniker för att stoppa stora blödningar, exempelvis REBOA (resuscitativ endovaskulär ballongvidgning av aorta), säger Eric Rinstad.

Svensk luftambulans – SLA

Svensk luftambulans (SLA) bildades sommaren 2014 som ett kommunalförbund med landstingen i Värmland och Dalarna som medlemmar. Västra Götaland och Uppsala län har senare anslutit sig till förbundet, som har tre egna helikoptrar i Karlstad, Göteborg och Mora. Under våren levereras också en reserv­helikopter med placering i Karlstad. Uppsala län planerar att ansluta sig till den flygoperativa delen av förbundet när landstingets nuvarande avtal löper ut. Läkare och övrig vårdpersonal är anställda av respektive landsting, teknisk personal av SLA.

Ett exempel på kostnaderna är att Landstinget i Värmland räknar med en nettokostnad för helikopterverksamheten på cirka 40 miljoner kronor för 2016. I kostnaderna ingår ett ägarbidrag till Svensk luftambulans på 33 miljoner kronor och kostnader för bland annat läkarbemanning, lokaler och medicinsk utrustning på 17 miljoner kronor. Intäkterna från helikopteruppdrag för Region Örebro är 10 miljoner kronor.

SLA:s ambulanshelikoptrar är intensivvårdsutrustade. Uppsala läns intensivvårdshelikopter har även transportkuvöser för neonatal intensivvård.

Mer träning, bättre utvärdering och standardisering krävs

Prehospital intensivvård räddar liv men är i Sverige dåligt standardiserad jämfört med sjukhusvård, och ambitionsnivån måste höjas. Det anser Joacim Linde, ordförande i SFLPA, Svensk förening för läkare inom prehospital akutsjukvård.

SFLPA, som är en delförening inom Svensk förening för anestesi och intensivvård, representerar läkare vid nio helikopterbaser och de separata, läkarbemannade akutbilar som finns i Stockholm och Göteborg.
     – Jag vet att det inte är populärt bland en del kollegor, men vi behöver vara självkritiska. Mentalt finns ofta en inställning att vi jobbar i svåra förhållanden och inte alltid kan bedriva intensivvård av sjukhuskvalitet. Det finns inga rationella skäl att acceptera ett sådant synsätt längre, säger Joacim Linde.

Vad krävs för förändring?
     – En hel del arbete. Mer av förberedelser och träning och inte minst att utvärdera varandra – att lära av de baser som prövat nya arbetssätt med framgång. Kvalitets- och standardiseringsfrågor kommer att prioriteras inom SFLPA framöver.
     Joacim Linde är själv verksam som överläkare inom Västra Götalandsregionen och ambulanshelikoptern vid Säve flygplats.
     På många sätt är Norge med sin standardiserade modell för prehospital akutsjukvård och forskning på området en förebild för SFLPA.
     Joacim Linde hoppas att Svensk luftambulans, som nu drivs av fyra landsting/regioner och där ytterligare ett lämnat in en intresseanmälan, kan göra skillnad med satsningen på Med-SLA.
     I Med-SLA samlas forskning, utveckling och utbildning.
     – Det är i ett tidigt stadium ännu så länge men vi deltar redan i en del forskning, säger Joacim Linde.

Kritik mot ambulans­helikopter i Dalarna

I Dalarna har investeringen i ambulanshelikopter skapat livlig debatt. Överläkare Fredrik Broman vid Falu lasarett är en av dem som är kritiska till landstingets prioriteringar.

– Att göra den investeringen i ett skede med så usel ekonomi skapar mycket bitterhet i organisationen. Jag har upplevt ett starkt stöd för min kritik från professionen under hela beslutsprocessen, säger Fredrik Broman, som är verksam vid ortopedkliniken i Falun och även ledamot av lasarettets trauma­grupp.

Han pekar på de stora ekonomiska problem som landstinget har med ett totalt sparbeting på 700 miljoner kronor. Fram till 2019 tänker Landstinget Dalarna minska organisationen med 600 tjänster.

Landstinget Dalarna har fram till i år nyttjat den intensivvårdshelikopter som finns vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. Jämfört med Uppsalahelikoptern har den nya dalahelikoptern, med placering i Mora, mindre övervakningsmöjligheter och räcker inte till för neonatal intensivvård, konstaterar Fredrik Broman.

– Därför behöver vi hyra in helikopter från Uppsala även i fortsättningen, exempelvis vid behov av intensivvårdskuvös. Morahelikoptern är kanske en bra lösning för turister som bryter benen i fjällen, men som helhet inte en investering som alls motiverar kostnaderna, säger Fredrik Broman.

Fredrik Broman tycker även att arbetsgivaren hanterat läkaravtalen illa.

– Landstinget Dalarna har varit ovilliga att diskutera löne- och anställningsvillkor, vilket skapat irritation och gjort att rekryteringen av läkare till ambulanshelikoptern dragit ut mycket på tiden.

I Dalarna har också en stor del av den borgerliga oppositionen varit kritisk till investeringen.