Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2016;113:DYCH Lakartidningen.se 2016-03-01 (uppdaterad 2016-03-03)

Standardisering i Stockholms psykiatri en tvistefråga

Standardiserade vårdprocesser ska införas i Stockholms psykiatri. Bland läkarna är gensvaret blandat. En farhåga är alltför mekanisk vård.

Inna Sevelius, frilansjournalist

Tanken är att de standardiserade vårdprocesserna ska säkerställa bedömning och vård på lika villkor och minimera kvalitetsskillnader. Processkartorna innehåller de insatser man bör överväga vid olika diagnoser, från utredning över behandling till uppföljning och avslutning. De bygger på de regionala vårdprogrammen och bästa tillgängliga kunskap.

För att bättre kunna följa varje vårdprocess har två kliniker, Norra Stockholms Psykiatri och Psykiatri Södra Stockholm (se ruta), valt att bryta upp de stora allmänpsykiatriska enheterna till nya mottagningar med utgångspunkt i vårdprocesserna för enskilda diagnoser, till exempel en mottagning för ångest och en mottagning för affektiv sjukdom.

– Den växande kunskapsmassan i psykiatrin gör att ingen längre kan behärska hela fältet i detalj. Många brukarföreningar efterfrågar också högsta tänkbara specialinsats, säger Göran Rydén, verksamhetschef för Norra Stockholms Psykiatri.

Det exakta utbudet av specialenheter varierar mellan klinikerna. Övergången kommer att ske under våren.

I Norra Stockholms Psykiatri gjordes en förändring mot mer subspecialiserade mottagningar och avdelningar redan 2009, men det innebar att många patienter blev skickade mellan mottagningar. För att bättre behålla kontinuiteten vid samsjuklighet ska varje mottagning nu erbjuda både så kallat basutbud och spetsutbud. Basutbudet är lika för alla mottagningar, medan spetsutbudet är specifikt för mottagningen. En ADHD-patient ska till exempel kunna få depressionsbehandling på sin ADHD-mottagning, medan psykiatri för tvångssyndrom sker på en annan specialenhet. Men även under insatser på en annan mottagning, behåller »hemmamottagningen« behandlingsansvaret.

Förhoppningen är att processkartorna ska leda till en mer jämlik och kostnadseffektiv vård. Men Göran Rydén ser också risker.

– Även om vi har kartor att följa är den kliniska psykiatriska bedömningen viktig. Man får göra avsteg, men det ska motiveras i journalen. Även patientens preferenser ska beaktas, säger han.

Vårdresultatet och följsamheten till processkartorna kommer att följas upp med olika mätningar. På så sätt ska kartorna revideras efterhand.

– Kartorna är styrande, vilket innebär att man ska förhålla sig aktivt till dem. Annars kan vi inte följa upp tillämpningen. Men de är samtidigt dynamiska. Det finns flera tänkbara scenarion. Till exempel om en del patienter får något annat än kartan anvisar är det okej, men om några behandlare alltid gör avsteg är det kanske mer utbildning som behövs. Får vi många avvikelser så kan kartan behöva revideras, säger han.

Men en del läkare ifrågasätter hela tanken att patienten ska erbjudas förutbestämda behandlingar utifrån diagnos, eftersom få patienter är så renodlade och patienter med samma diagnos kan ha olika funktionsnivå och behöva olika saker. Gränsdragningen mellan olika tillstånd är också svår i verkligheten.

– Det blir konstgjort att dela upp patientens problem i enskilda diagnoser som ska behandlas specifikt, säger Sigmund Soback, medicinskt ansvarig överläkare på Psykiatri Södra Stockholms mottagning på Södermalm.

Men Göran Rydén håller inte med.

– Jag ser en rädsla för att operationalisera bedömningen. Men för mig finns ingen motsättning mellan att å ena sidan göra en standardiserad utredning, å den andra möta individen bakom symtomen. Komplexitet har använts som skäl till diffusa insatser som inte hjälper. Vi måste i stället behandla ett problem i taget, säger Göran Rydén.

För Psykiatri Södra Stockholm innebär organisationsförändringen också att läkarbedömning får en större plats än tidigare, då man har haft ordningen att icke-läkare, till exempel psykolog eller kurator, har haft behandlingsansvar för patienterna.

– Södra har tillåtits att vara annorlunda tack vare en kostnadseffektiv verksamhet och att patienterna har uppskattat hög kontinuitet och tillgänglighet. Jag tycker att det saknas anledning till en ny organisation, säger Sigmund Soback. 

Den lokala läkarföreningen är däremot i grunden positiv till subspecialiseringen, säger Gunnar Berglund, ordförande för SLSO:s läkarförening.

– Men det finns en stor oro på många kliniker, eftersom kommunikationen om förändringarna varit så bristfällig, säger han.

SLSO

Stockholms läns sjukvårdsområde, SLSO, är den landstingsdrivna vården utanför akutsjukhusen i Stockholm. Allmänpsykiatrin för vuxna inom SLSO består av:

  • Psykiatri Nordväst
  • Norra Stockholms psykiatri 
  • Psykiatri Södra Stockholm
  • Psykiatri Sydväst
  • Psykiatricentrum Södertälje
  • Stockholms Centrum för Ätstörningar 
  • Beroendecentrum Stockholm 

Kommentarer (1)

  • Standardisering i Stockholms psykiatri

    2016-03-06 14:06 | Problemet med försöket med standardisering är, att verkligheten skiljer så markant av kartan. Drömmen att kunna behandla ett problem i taget avslöjar ett beklagligt brist på förståelsen av mänsklig fungerande. Det finns inte ett enda psykiatrisk problem som kan behandlas isolerad av personlighetens totala fungerande. Ångesten är ett bra exempel. Det är ju ett affektiv signal att personligheten kan inte bemästra problemen som personen möter i sitt liv. Att reducera problemet till det subjektiva smärtan och att medicinera bort symptomen eller lindra det med symptomfockuserad terapi i stil med KBT/Bt är möjligt, men man har fortfarande inte bemött orsaken till tillståndet, tillståndet vars etiologi är garanterat multikomplext.
    Det är sant att terapier, vilka följer manualer, ger initialt bra resultat, men i långa loppet är återfallen många och orsakar upprepade behandlingar. Alltför stor subspecialisering skapar också illusionen att människan är en mekanism i motsats till en dynamisk organism, så att säga ett psykologisk ekosystem, där allting är beroende av allting. Utan en sådant perspektiv hindrar en organisation sig själv att utvecklas som servicesystem för allmänheten. Drömmen att tänka ingenjörsmässigt om människor finns också i psykiatrin och är det dominerande paradigmet i den biologiskt medicinskt orienterade nutidspsykiatrin, vilket är synd eftersom psykiatrin håller på att förlora, om det inte redan har gjort det, sin position som talesperson för mänskliga varandets och dit hörande lidandets komplexitet.

    Markku Hirn, Leg psykoterapeut, Privat

    Jäv:

Kommentera

Kommentera

Nu utreds behovet av introduktion till ST

Nyheter | Professor Jens Schollin ska på regeringens uppdrag analysera behovet av att införa en obligatorisk introduktion innan läkares specialiseringstjänstgöring. Detta som en del i en förnyad läkarutbildning. () 28 JUL 2016

bild

Landsomfattande demonstrationer planeras mot en försämrad vård

Nyheter | Den 4 september arrangeras aktiviteter och demonstrationer över hela landet för att protestera mot försämringarna inom vården. Protesterna är ett privat initiativ från tre sjuksköterskor och går under parollen »Slut på rean – en annan vård är möjlig«. () 28 JUL 2016

Annons Annons

Tre substanser narkotikaklassas

Nyheter | Tiletamin, som liknar ketamin, samt bensodiazepinerna Nifoxipam och 3-hydroxifenazepam klassas som narkotika från och med den 6 september. Det beslutade regeringen i dag, efter rekommendation från Läkemedelsverket. () 28 JUL 2016

bild

Läkaren Gunhild Stordalen bland de mest lyssnade sommarpratarna

Nyheter | Av årets sommarpratare hittills är det läkaren och miljöaktivisten Gunhild Stordalen som har fått flest lyssnare via efterhandslyssning på webben, enligt Sveriges radios mätning. () 28 JUL 2016

Kardiella förändringar vanliga hos barn med njursjukdom

Nya rön | Kardiella förändringar är vanliga hos barn med kronisk njursjukdom, och de kan kvarstå efter njurtransplantation, visar en avhandling. Strikt blodtryckskontroll med målblodtryck vid 50:e percentilen bör eftersträvas. () 28 JUL 2016

Liraglutid minskade mortalitet i högriskgrupp av typ 2-diabetiker

Nya rön | I en patientgrupp med typ 2-diabetes och hög risk för kardiovaskulära händelser minskade injektionsbehandling med GLP-1-analogen liraglutid både kardiovaskulärt relaterade dödsfall och totalmortalitet jämfört med placebo. () 27 JUL 2016

bild

Depression, höft-fraktur och låg muskelstyrka före parkinsondebut

Nya rön | Den absoluta risken för Parkinsons sjukdom var 1,1 procent hos personer med depression och 0,7 procent hos dem som sökt vård för en fallskada, visar en ny avhandling. Män med Parkinsons sjukdom hade i genomsnitt cirka 2 procent lägre muskelstyrka vid mönstring. Det handlar om subtila, men signifikanta, skillnader. (1 kommentar) 27 JUL 2016

bild

»Hitintills förskonad ... blir jag plötsligt Anhörig Till Någon Som Är Svårt Sjuk.«

Krönika | En ytterst ovanlig diagnos, utan bot eller behandling, med snabb progress och dödlig utgång – ingenting ovanligt för en kliniskt arbetande doktor. Ovanligt blir det först när den som får diagnosen inte är ens patient, utan en anhörig remitterad till andra specialister. (3 kommentarer) 27 JUL 2016

Fyndplatsundersökning behövs vid plötslig död hos spädbarn

Debatt | Sverige har en lång tradition av förebyggande av olycksfall. Det är nu tid att ytterligare utveckla detta arbete med rutinmässig undersökning av barnets sovmiljö och övriga omständigheter när ett spädbarn har avlidit plötsligt och oväntat, skriver Per Möllborg och medförfattare i en debattartikel. () 27 JUL 2016

bild

Kvinnor med urinvägsinfektion
i barndomen
följdes upp

Nya rön | Bevakning av blodtryck och njurfunktion – liksom extra kontroller av blodtryck under graviditet – bör övervägas hos kvinnor med bilateral eller svår unilateral njurskada. Det är en slutsats av en långtidsuppföljning av kvinnor med urinvägsinfektioner i barndomen. () 27 JUL 2016

Wikström svarar läkare

Nyheter | Sjukvårdsminister Gabriel Wikström välkomnar debatten om bästa sättet att styra hälso- och sjukvården så att den blir bättre, mer jämlik och tillgänglig. På regeringens webbplats svarar han på tio läkares inlägg i Svenska Dagbladet. (1 kommentar) 26 JUL 2016

Läkarförbundet för tredje året på Pridefestivalen i Stockholm

Nyheter | Fem frågor till Jonas Ålebring, ledamot i Läkarförbundets förbundsstyrelse, som på torsdag är moderator för ett seminarium som Läkarförbundet arrangerar under Prideveckan i Stockholm. () 26 JUL 2016

Fler hiv-test vid möte öga mot öga

Nyheter | Gratis kondomer, prat med en informatör på en festival eller annan mötesplats och vetskap om att det går att testa sig med kort varsel ökar motivationen att göra ett hiv-test, enligt en enkätundersökning från Folkhälsomyndigheten. Förebyggande information på nätet eller i broschyrer har inte samma effekt. () 26 JUL 2016

Första fallet i Europa av zika-
virusrelaterad mikrocefali

Nyheter | En spansk kvinna som blivit infekterad av zikavirus utomlands har fött ett barn som uppges lida av mikrocefali. Det är det första fallet i Europa, rapporterar BBC. () 26 JUL 2016

Samtal i grupp
kan förbättra arbetsmiljö

Nyheter | Samtalsgrupper kan leda till bättre arbetsmiljö och hälsa för läkare, det menar forskare vid Karolinska institutet. Samtidigt förvånades David Bergman, som lett studien, över hur svår arbetssituation läkarna har. () 26 JUL 2016

Inspektion visade på brister i arbetsmiljö på Mälarsjukhuset

Nyheter | Arbetsmiljöverket pekar på en rad brister i arbetsmiljön vid Mälarsjukhuset i Eskilstuna som man menar måste åtgärdas.Bland annat handlar det om bristande hantering av tillbud. () 26 JUL 2016