Genom den så kallade kömiljardsöverenskommelsen mellan staten och SKL fick landsting och regioner som klarade att ge minst 70 procent av patienterna nybesök respektive operation/åtgärd inom 60 dagar en extra belöning från staten. Ytterligare en bonus fick de landsting som klarade 80 procent av patienterna.

Ersättningen infördes 2009 av den förra regeringen som en del i dess satsning på prestationsbaserade ersättningar, men togs bort efter regeringsskiftet 2014. 2015 betalades kömiljarden ut för sista gången, baserat på 2014 års resultat.

SKL har dock fortsatt att redovisa hur pass väl landstingen lever upp till nivåerna i kömiljarden i form av en »tillgänglighetsindikator« på sajten vantetider.se. Nu visar en sammanställning som Läkartidningen gjort att antalet landsting som når upp till den lägre nivån – 70 procent av patienterna inom 60 dagar – sjunkit markant efter att kömiljarden avskaffades.

Under de normalt starka månaderna mars och april var det 2013 och 2014 mellan 14 och 16 landsting som klarade gränsen för operation, i år var det endast 6. För förstabesök har antalet landsting som klarade gränsen minskat från 15-18 i mars/april 2013–2014 till 9 samma tid i år.

De växande vårdköerna ses också i statistiken över hur stor andel av patienterna som får vård inom vårdgarantins gränser. Dessa gränser är något vidare än kömiljardens – 90 dagar i stället för 60 – men är å andra sidan reglerade i förordning. För såväl förstabesök som operation/åtgärd har andelen patienter som får vård inom 90 dagar minskat med runt 10 procent mellan åren 2013 och 2016.

Dag Larsson (S), ordförande för SKL:s sjukvårdsdelegation, säger till Läkartidningen att han »under vårkanten« fått signaler om att köerna växer igen.

– Jag tycker inte att det är acceptabelt och jag blir väldigt oroad när jag ser de här siffrorna.

Ökningen av väntetiderna sammanfaller till stor del med att kömiljarden avskaffades. Dag Larsson erkänner att landstingen kan ha släppt en del av fokusen på tillgängligheten när kömiljarden försvann.

– Jag vet att man har jobbat väldigt mycket med att få igång de standardiserade vårdförloppen inom cancervården, det är där man lagt ned energin, och det kan förklara en del av det, säger Dag Larsson, som ändå tycker att det var rätt att ta bort kömiljarden.

– Vi är överens i alla politiska partier om att det var bra att man gick från den ganska styrande kömiljarden och i stället gav oss pengar i form av en professionsmiljard.

Enligt Heidi Stensmyren, Läkarförbundets ordförande, visar de växande köerna att svensk hälso- och sjukvård har ett kapacitetsproblem som kräver strukturella förändringar.

– Dels behövs en reform inom primärvården som säkrar en fullt utbyggd primärvård i hela landet, det skulle ge befolkningen en helt annan tillgång till hälso- och sjukvård. Sedan måste vi ha tillräcklig kapacitet på sjukhusen, med tillräckligt med vårdplatser.

Kömiljarden, som förbundet var motståndare till ända sedan införandet, vill hon dock inte ha tillbaka.

– Vi står fast vid att det är ett problem när man genom ekonomiska incitament främjar vissa delar inom vården för då påverkar man den medicinska prioriteringen, säger Heidi Stensmyren.

När regeringen avskaffade kömiljarden, bland annat med hänvisning till risken för undanträngning, var regeringens förhoppning att det inte skulle drabba tillgängligheten, då vårdgarantin är reglerad i lag.

Ska man se den här utvecklingen som ett bakslag?

– Ja, förhoppningen var ju att nivåerna skulle kunna bibehållas och när de nu inte har gjort det behöver vi göra ett ordentligt analysarbete för att se exakt var det beror på. Men jag tror att det är fel väg att gå att via en konstruktion som kömiljarden trolla bort köerna, utan risken finns att man får undanträngningseffekter och att det i slutändan inte ger så stor effekt på det problem man vill angripa, säger folkhälso-, sjukvårds- och idrottsminister Gabriel Wikström (S) till Läkartidningen.

Emma Henriksson (KD), ordförande för riksdagens socialutskott, menar däremot att det visat sig vara en effektiv metod att uppnå förbättringar att premiera de som gör bra ifrån sig.

– Det är oroande att regeringen inte tar vara på de erfarenheter som gjorts. Jag är rädd att de återigen kommer försöka sopa vårdens största brister under mattan, skriver hon i ett mejl till Läkartidningen.

Socialstyrelsen har fått ett uppdrag från regeringen att följa upp tillgängligheten inom hälso- och sjukvården och analysera orsakerna bakom eventuella förändringar. En första redovisning kommer i början av nästa år. Men Gabriel Wikström är övertygad om att kompetensförsörjningen är en nyckelfaktor för att minska vårdköerna.

– Vi har ju en situation nu där det dels blivit svårare att rekrytera personal för att konkurrensen om sjuksköterskor är större. Sedan är det fler som går i pension nu och under de kommande åren, vilket gör det svårare att bemanna upp vården på det sätt vi behöver. Många inom professionerna vittnar också om att man fått allt mer administrativa uppgifter, vilket stjäl fokus från patientmötet. Det är just de delar vi försöker angripa genom till exempel professionsmiljarden som regeringen infört från och med i år.

Efter att SKL:s sjukvårdsdelegation blivit uppmärksammad på de växande köerna talar man nu om att lyfta upp tillgänglighetsfrågorna under hösten, enligt Dag Larsson, som tror att det kan leda till »en uppskärpning«.

– Om vi inte lyckas upprätthålla en bra tillgänglighet trots att kömiljarden är borta, då måste vi skämmas, för vi har ju slagits för det regionala självstyret.