På nationell nivå ger en rad myndigheter ut olika former av kunskapsunderlag till hälso- och sjukvårdens verksamheter, bland andra Socialstyrelsen, Läkemedelsverket, SBU och Folkhälsomyndigheten. Många specialitetsföreningar har dessutom egna riktlinjer. Vid sidan av det finns en uppsjö av regionala och lokala riktlinjer och vårdprogram för handläggning av olika sjukdomstillstånd.

Problemet är att dessa kunskapsstöd inte får det genomslag man kan önska. När det gäller Socialstyrelsens nationella riktlinjer har Myndigheten för vård- och omsorgsanalys visat att inte ens de viktigaste rekommendationerna alltid följs. Socialstyrelsen har i egna utvärderingar sett åtskilliga exempel på att omotiverade skillnader mellan könen, mellan socioekonomiska grupper och mellan landsändar kvarstår efter att riktlinjer publicerats.

Sofia Wallström, till vardags generaldirektör för Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, har regeringens uppdrag att föreslå åtgärder som leder till en ökad följsamhet till de nationella kunskapsstöden och till att vården i högre grad baseras på »best practice«. 

Uppdraget är nära kopplat till regeringens mål att minska hälsoklyftorna i samhället.

– Även om vi har en hälso- och sjukvård som levererar medicinska resultat som är väldigt goda, kanske i världsklass, så har vi ofullkomligheter och ojämlikheter som inte kan förklaras och försvaras. Och även om sjukvården inte kan rätta till alla de problemen, så bör ju en mer kunskapsbaserad vård bidra till ökad jämlikhet, säger Sofia Wallström.

I uppdraget ingår att identifiera vilka faktorer som motverkar att kunskapsstöden får tillräckligt genomslag. En sådan faktor kan vara att det, som Sofia Wallström uttrycker det, »nästan regnar ned kunskapsstöd« på vårdpersonalen. 

– Jag tror inte att det är så enkelt som att gör vi dem färre så blir det bra, men jag tror att en delmängd i det här är att det är för mycket och att det inte är någon riktig tydlighet kring dem.

Ett annat hinder är enligt Sofia Wallström den snabba utvecklingstakten.

– Du kan ha jobbat fram det perfekta underlaget, men i samma stund som du publicerar kan det vara obsolet.

Ytterligare ett problem som man sett är otydligheten kring vem kunskapsstöden riktar sig till.

– Om man tar exemplet nationella riktlinjer så har det varit lite olika besked under årens lopp. Men nu säger Socialstyrelsen ganska tydligt att de riktar sig till beslutsfattare, ledande tjänstemän och politiker i landsting och regioner. Samtidigt, när vi sedan diskuterar genomslag och uppföljning, är det plötsligt professions-grupperna och patienter/anhöriga vi talar om.

Själv är Sofia Wallström inne på att man inte ska försöka tillgodose behoven hos alla tre grupper – beslutsfattare, vårdpersonal och patienter/anhöriga – i samma produkt, utan i högre grad anpassa stöden efter de olika målgruppernas specifika behov.

– Beslutsfattare har säkert behov av kunskapsstöd, men jag tror att det kan vara värt att fundera över vad de behöver utifrån vad de faktiskt fattar för beslut. Sedan får man fundera över vad professionsgrupperna behöver, och det tror jag kan var en annan typ av stöd eftersom de redan sitter på väldigt mycket kunskap.

Dock – och det är en sak som hon återkommer till flera gånger under intervjun – även med bästa tänkbara stöd är inte mycket vunnet om det inte finns en lärande organisation som tar till sig kunskapen.

– Till syvende och sist tror jag att kunskapsbaserad vård uppstår i den kliniska vardagen, och har du inte en kultur, ett klimat, en lärande organisation, då tror jag inte att det blir så mycket, säger Sofia Wallström och menar att det faller tillbaka på ledning och styrning och hur man ser på fortbildning, uppföljning och återkoppling.

Ligger det i ditt uppdrag att ge svar på hur man främjar en sådan kultur?

– Jag tror i alla fall att det ligger i mitt uppdrag att – om vi kommer fram till att det är en bärande faktor, och det finns en hel del som tyder på det – lyfta det och förklara hur vi ser att det hänger ihop och vad man behöver göra för att uppnå en vård där varje patientmöte baseras på bästa kunskap.

En faktor som Läkarförbundet brukar lyfta fram som är kopplad till kulturen är att läkare har svårt att få tid till att fortbilda sig och uppdatera sina kunskaper. Är det en fråga ni kommer att beröra?

– Ja, det är sådant vi ser som lyfts i diskussionerna: att om inte personalen, som ska genomföra allt det här, har chansen att hålla sig à jour är det svårt att se hur det ska gå till.

I utredningens uppdrag ingår att lyfta fram exempel där kunskapsstöd framgångsrikt används i vården. När hon får frågan om hon redan nu har sett några sådana exempel nämner Sofia Wallström verktyget InfCare HIV som används inom hiv-vården. Där samlas information om patientens värden och behandling i en graf där man kan jämföra med andra liknande patienter.

– Det är något som både är konkret för den enskilde och har ett uppföljningsperspektiv och ett nationellt perspektiv. På antibiotikaområdet jobbar man också framgångsrikt med kunskapsstöd.

Något som utmärker många av de framgångsrika exemplen är att de är lättillgängliga. Att kunskapen inte når dem som ska använda den i den kliniska vardagen är annars enligt Sofia Wallström ett av de största hindren för genomslag. Här lyckas de kommersiella kunskapsstöd som används av tiotusentals vårdanställda varje dag betydligt bättre. Enligt Sofia Wallström är de kommersiella kunskapsstöden här för att stanna, och hon tror mer på att samverka än att konkurrera med dem. En tanke skulle till exempel kunna vara att informationen »kvalitetsstämplats« på nationell nivå.

– Man kanske kan tala om att just den här texten kommer från den här källan. Det är ett sätt att tänka kring hur man kan komma längre i genomslaget för nationella kunskapsstöd, och det är ju det vi vill.

I sin regeringsförklaring 2014 gav statsminister Stefan Löfven beskedet att »dagens nationella riktlinjer ska bli obligatoriska«. Den goda tanken var att ett obligatorium skulle gynna jämlikheten. Men kritiker påpekade att en god och patientsäker vård ibland kan kräva att man bryter mot en riktlinje.

I samband med att hon tar fram förslag till hur genomslaget för nationella kunskapsstöd ska öka ska Sofia Wallströms ta ställning till »behovet och lämplighe-ten av att göra de nationella riktlinjerna i någon form obligatoriska eller mer bindande«. En mindre skarp formulering än i regeringsförklaringen, alltså, som å andra sidan väcker frågan: hur kan en riktlinje vara lite bindande?

– Det är ju en bra fråga, men man kan ju reglera på olika nivåer – lag, förordning, allmänna råd – så i och för sig kan man väl tänka sig en skala för hur bindande de är.

En annan fråga är hur bindande riktlinjer rimmar med ett annat av regeringens mål: att minska detaljstyrningen och uppgradera det professionella yrkesansvaret. 

Sofia Wallström håller med om att det kan finnas en motsättning.

– Jag ser det som en ganska öppen fråga för utredningen att ta ställning till i ljuset av det du säger: är det verkligen så att vi tror att mer kontrollerande och detaljerad styrning ger bästa förutsättningar att ge patientcentrerad vård och att tillvarata professionernas unika roll? Det finns en del som talar för att det inte bara är att lyfta in det här paketet i lag.

Vad det handlar om är enligt Sofia Wallström att hitta en balans mellan total centralstyrning och fullständig autonomi.

– Ett sätt skulle kanske kunna vara att en rekommendation är bindande på huvudmannanivå, men för professionen är den inte bindande.

Vad hon dock tror kan behövas är en ökad tydlighet kring vad som är stöd och råd och vad som är prioritering som ska följas, och att man prioriterar bland kunskapsaktiviteterna så att de blir mer träffsäkra.

Hur menar du?

– Om vi säger att det är rätt mycket som produceras på nationell nivå, och hypotesen är att en hel del inte läses av så många, det får inte det avsedda genomslaget – ja, då kanske vi ska sluta att göra det helt enkelt.

Betyder det att färre myndigheter bör producera kunskapsstöd?

– Det får vi återkomma till, men att säga att det bara ska hamna på myndighetsnivå tror jag är för enkelt, för statens roll är nog väldigt väsentlig för att skapa en ökad tydlighet. Jag tror också att det handlar om förutsättningarna för andra aktörer.

Hur ser du på specialitetsföreningarnas roll?

– Experterna är en viktig stomme i dag, det är ju de som gör mycket av myndigheternas underlag, det är där man hämtar kompetens och resurser. Så jag hoppas att det även där ska kunna bli ännu mer träffsäkert och att man ska bli ännu bättre i att kugga i varandra.

Den 1 mars 2017 ska Sofia Wallström lämna sina förslag. En gissning är att många kommer att läsa dem med stort intresse. För en sak som framgått under de månader som utredningen pågått är att frågan engagerar.

– Det är ingen som lutar sig tillbaka och säger att det där är klart sedan länge, utan tvärtom tycker man att vi behöver komma längre. Sedan finns det olika infallsvinklar: en är hur vi ska säkerställa en patientcentrerad och jämlik vård med ett antal framtida utmaningar på systemet. Och det står kanske för att tänka lite nytt och inte bara fila på de verktyg vi haft tidigare.

Sofia Wallström

Ålder: 46.

Bor: Enköping.

Familj: Man och tre barn.

Aktuell som: Generaldirektör för Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. Regeringens särskilda utredare av de nationella kunskapsstöden.

Bakgrund: Jur kand. Har bland annat arbetat som departementsråd vid Socialdepartementet och medverkat i flera statliga utredningar. Arbetade som länsråd i Västmanland innan hon kom till TLV.

Senast lästa bok: »Välj rätt, en guide till bra beslut«, av Katarina Gospic.

Viktigaste hälsofrågan: Det preventiva arbetet.

Sofia Wallström – i rollen som TLV-chef – om ...

... problemet med att tillverkare lyfter ut receptbelagda läkemedel från förmånen, vilket gör det dyrare för patienterna:

– TLV hade ett regeringsuppdrag att föreslå förändringar i regelverket för att minska de problemen och de prisskillnader som uppstår beroende på om läkemedlet ingår i förmånen eller inte. En sak vi föreslog var att utbytesreglerna borde vara motsvarande innanför och utanför förmånen. När exempelvis patentet gick ut på Viagra kunde det skilja många hundralappar mellan olika tillverkare, och du kunde inte byta på apotek utan var tvungen att gå tillbaka till läkaren, vilket var krångligt för alla inblandade. Det vi ser när vi följer utvecklingen är att kostnaden för receptbelagda läkemedel utanför förmånen ökar väldigt mycket, men tar du bort de nya hepatit C-läkemedlen ligger det i stort sett stilla.

... diskussionen om särläkemedel, läkemedelsbehandlingar som ges till små patientgrupper och därför blir väldigt dyra:

– Det är en fråga vi kommer att jobba mycket med det här året. Vi har tagit intryck av exempelvis Prioriteringscentrum, som sagt att man borde kunna betala mer för sällsynthet, vilket TLV aldrig gjort tidigare. Vi har också tagit intryck av Statens medicinsk-etiska råd, som vi haft en dialog med. Vi ser att vi kan göra detta inom befintlig lagstiftning. Sedan blir nästa fråga hur, med vilka kriterier vi ska ta hänsyn till att utvecklingskostnaderna ska slås ut på färre. Det gäller att få rättvisa och transparens och att kunna förklara och försvara våra beslut.

... hur tillgången på läkemedel, inte minst nya, ska bli mer jämlik över landet:

– Jag uppfattar att det nya sättet att jobba, med trepartssamarbete mellan landstingen, företagen och TLV, är nästan avgörande för att det ska bli ett ordnat och jämlikt införande. Man tecknar nationella avtal och förhandlar fram riskdelningsavtal på vissa läkemedel. Det främjar disciplinen till att följa ett ordnat införande, för du har faktiskt tecknat ett avtal med företaget, och landstinget får lägre kostnader om man följer avtalet.