Ersättningarna för digitala vårdbesök har stått i fokus för vårens debatt om nätläkare. Som underleverantörer till två privata vårdcentraler i Jönköping har de digitala tjänsterna Kry och Min Doktor tagit emot patienter från hela landet, men framför allt från storstadsregionerna.

För patienter från Stockholm läns landsting, som står för 43 procent av besöken hos Kry och Min Doktor, har kostnaderna för landstinget stigit från 67 000 kronorper månad för ett år sedan till närmare fem miljoner kronor för mars i år.

Under de närmaste månaderna kommer Stockholm att börja tillämpa den rekommendation om sänkt ersättning till 650 kronor per digitalt läkarbesök som Sveriges Kommuner och landsting (SKL) tagit fram – ett första steg för att skapa en rimlig ersättningsnivå för digitala vårdbesök inom länet.  

– Steg två blir att titta djupare på juridiken och ekonomin, skapa ett regelverk som definierar den här vårdformen. Nuvarande debitering med utomlänstaxa är en tillfällig lösning, en parentes, säger Daniel Forslund (L), landstingsråd i Stockholm med ansvar för bland annat e-hälsofrågor.

Medan nätläkarnas bolag tapetserar det offentliga rummet i Stockholm med sin marknadsföring framhåller Daniel Forslund att landstinget bör få in digitala besök i den ordinarie verksamheten. Sedan i februari erbjuder ett tiotal vårdcentraler i Stockholm digitala (åter)besök. Ett par mindre pilotprojekt har pågått sedan förra året och utvärderas nu ur olika aspekter för att se hur verktygen bäst kan användas.  

– Jag tolkar den stora andelen digitala besök från stockholmare som att våra patienter vill möta vården genom ytterligare en kanal. Mycket av våra liv sköter vi via smarta telefoner, därför måste vi göra vården modernt tillgänglig på alla våra vårdcentraler. Vi inför det så snabbt vi kan, entreprenörerna har gett oss en extra puff i ryggen.

Ett av problemen för primärvården i Stockholm är brist på läkare. Löser man det genom digitala besök? 

– Till viss del. Det har visat sig att läkare kan ta emot fler patienter – om än på marginalen – när de slipper kringarbete och kan schemalägga dagen för digitala besök. Vi kan även hitta nya arbetsformer som gör att fler vill vara kvar i yrket. Om man exempelvis i slutet av karriären kan sitta i sommarstugan och jobba ett par dagar i veckan, kan det tillföra läkarkraft på totalen, säger Daniel Forslund.

Ser du några orosmoln med den digitala utvecklingen? 

– Om vi skulle få två parallella vårdsystem som inte hänger samman – å ena sidan snabbspåret med nätläkare som har väntetider på några minuter, å andra sidan landstingets vårdcentraler där patienter tvingas köa i timmar i väntrummet. Förtroendet för den offentliga vården minskar om vi inte kan erbjuda en lika hög servicenivå som de digitala vårdgivarna, säger Daniel Forslund.

I uppföljningen av digitala besök märks tydligt de parallella spår som Daniel Forslund talar om. Kry, som har jämförelsevis stora besöksvolymer, gör egna utvärderingar och har egna diagnoskoder. När Stockholms läns landsting bedriver forskning och utvärderar digitala vårdbesök är det på de egna pilotprojekten, eftersom man ännu inte har en egen avtalsrelation med de digitala entreprenörerna.

Hanna Åsberg, ordförande i Svensk förening för allmänmedicin (SFAM), bedömer också att den bristande tillgängligheten på vanliga vårdcentraler, där väntetiderna för nybesök på många håll är 6–7 veckor, är det främsta skälet till den ökade tillströmningen av patienter till nätläkarna.

– När landstingen ser hur fakturorna från nätläkarbolagen ökar finns en risk för att nätläkarnas verksamhet dränerar resurser från de vanliga vårdcentralerna. SKL och landstingen behöver gå in och styra i ersättningssystemet mycket tydligare, säger hon.

Kostnader för läkemedel samt förskrivningsmönster går att följa upp för att i någon mån kunna jämföra nätläkarnas förskrivning av antibiotika med övriga vårdgivares. Programråd Strama har bildat en arbetsgrupp för att ta fram kvalitetsindikatorer för vård på distans och även haft möte med digitala aktörer om vilka behandlingar som lämpar sig för att handlägga digitalt. Landstingen är ytterst ansvariga för vård och uppföljning, men det finns ännu inget gemensamt arbete kring hur digitala besök kan bidra till att patienterna får rätt vårdnivå och till en mer kostnadseffektiv vård.

Agneta Rönn arbetar med ekonomi och styrning på SKL. Hon poängterar att det pågår mycket arbete kopplat till digital vård, både på nationell nivå och i landsting och kommuner.

– SKL håller i vissa gemensamma satsningar för att stimulera och påskynda den digitala utvecklingen i vården, och behoven av samlade diskussioner har nog accentuerats av de nya nätdoktorernas inträde. Jag tycker att vi genom beslutet i maj om rekommendationen reagerade snabbt på signalerna om ersättning och kostnader för digitala besök, säger Agneta Rönn.

Statistik över patientflödet till Kry och Min Doktor visar en tydlig topp med småbarnsföräldrar i storstäder. En annan »besökspuckel« är 18–19-åringar. De är vana vid nätbaserade tjänster och jämfört med äldre generationer mindre nöjda med primärvårdens väntetider, enligt tidigare undersökningar. Men framför allt behöver de inte betala för besök. För den som fyllt 20 kostar besöket 250 kronor, och då svalnar intresset.   

De vanligaste diagnoserna är olika typer av infektionsdiagnoser, hudrelaterade problem, psykosocial ohälsa samt sexualproblematik. I de två sistnämnda fallen kanske patienterna upplever det som en fördel att slippa synas i ett väntrum, tror Jonatan Vincent, controller vid Region Jönköping.

– Men hade vården haft en hög tillgänglighet så hade vi antagligen inte sett den här snabba tillväxten av digitala besök, säger han.

Det är svårt att avgöra om besöken till nätläkare innebär en avlastning för att patienten annars skulle ha gått till akuten eller sin vårdcentral, eller om alternativet hade varit ett samtal till 1177.

– Antalet besök, 13 000 på en månad från hela Sverige, är inte tillräckligt stort för att det ska märkas genom att det avlastar en vårdcentral. I dag är det ingen besparing med digital vård, det är snarare en omfördelning. Allteftersom volymerna ökar kan man dock ändra sina arbetssätt, och då blir det en besparing, tror Jonatan Vincent.

Han menar att de övergripande ersättningssystemen i primärvården är en bra modell med god styrande effekt. Den har inte lett till en överkonsumtion av vård. Men digitala vårdkontakter, särskilt över länsgränserna, finansieras av en styckesersättning.

– Jag anser inte att det är bra. Det kan lätt styra mot en överproduktion av vård. Det finns inga incitament för vårdgivaren att avstå från kontakten.

Jonatan Vincent jämför med ett digitalbesök med den egna, listade patienten. Då är alternativet ett vanligt, fysiskt besök. Det kostar mer. Om det kostar mer i förhållande till den nytta man får ut, går det att sänka sina kostnader genom att erbjuda digitala besök.

Men den som enbart erbjuder digitala besök för en patient som är listad någon annanstans har inget incitament att minska sina kostnader. Däremot går det att öka intäkterna genom ett digitalt besök.

– Någon annan får då betala för besöket. Sedan kan man bara hoppas att det för betalaren även innebär en kostnadsbesparing jämfört med alternativet, säger Jonatan Vincent.

Digitala vårdgivare

  • Två privata enheter i Region Jönköping erbjuder digitala läkarbesök med Kry och Min Doktor som underleverantörer. Nästan alla patienter bor utanför Region Jönköpings län. När en patient använder en privat digital vårdcentral tar denna ut en patientavgift. Därefter överförs ärendet till samarbetspartnern i Jönköpings län. Den vårdcentralen får betalt av regionen, som i sin tur ersätts av patientens hemlandsting.
  • Antalet besök har tiodubblats sedan förra året vilket har gett ökade kostnader, särskilt i storstadsregioner som svarar för de flesta vårdbesöken.
  • Ersättningen för digitala vårdbesök har sänkts i flera steg, från 2 195 kr/besök förra året, till 1 200 från den 1 januari 2017. I maj i år kom en rekommendation från SKL om 650 kronor per läkarbesök. Det är den ersättning som landstingen fakturerar varandra för digitala utomlänsbesök hos läkare i primärvård.
  • En gransking från Region Jönköping har kritiserat Kry och Min Doktor för att ha ställt diagnoser som tonsillit och pneumoni på för lösa grunder i och för att förskriva antibiotika på ett icke ansvarsfullt sätt.
  • Inom primärvården tillämpas kapiteringsersättning, det vill säga att ersättningen ska överensstämma med den listning vårdcentralen har. Privata bolag som bara erbjuder digitala besök, har inga listade patienter. För digitala besök tillämpas styckesersättning.