Det är tidig morgon i Visby. Asfalten framför betong- och plåtbyggnaden, som förutom utbildningsvårdcentralen Visby Norr även rymmer grannvårdcentralen Wisby Söder, är solvarm. 

I en korridor möter vi ST-läkaren Susanna Althini, primärvårdschefen Hans Brandström och Eva Jetsell, som är chef över de två vårdcentralerna.

På knappt två år har antalet ST-läkare i allmänmedicin ökat från 12 till 23 på Gotland. 

Att det blivit trångt rent lokalmässigt märks direkt. Eva Jetsell konstaterar att det inte finns något ledigt rum där vi kan göra intervjun. Lösningen blir ett bord
i lunchrummet.

43-åriga Susanna Althini är klädd i sina vanliga kläder och sneglar på klockan. Hon befinner sig i sluttampen av en randning på Visby lasarett. Snart börjar hennes mottagning på medicinkliniken.

Hon beskriver sig som en »mitt-i-livet-läkare«. Efter årsskiftet blir hon färdig specialist i allmänmedicin. Hemma har hon fyra barn.

Susanna Althini lämnade Stockholm med sin familj för att flytta till Gotland för sju år sedan. Då hade hon bara vårdcentralsplaceringen kvar på sin AT och funderade på framtiden. 

– Jag lockades av närheten till livet, kan man säga. Att få lära känna människor och familjer över tid, följa förlopp och interagera med andra aktörer i samhället. Och att göra skillnad, säger hon om valet att bli distriktsläkare.

Ett år in på sin ST blev hon gravid med tvillingar. När hon kom tillbaka efter föräldraledigheten hade många distriktsläkare slutat, och tempot var högre. Flera ST-kollegor vittnade om att utbildningen blivit lidande. Utbildningsmoment planerades inte in alls, eller så utfördes de slentrianmässigt och följdes inte upp ordentligt.

– Jag kände mig väldigt ensam i den kliniska vardagen – trots att det hette att dörrarna stod öppna om jag behövde hjälp. Samlade på mig massor av frågor till handledningstimmen och samlade på mig massor med svar. Sedan fanns det dåligt med tid att åtgärda allt. Jag höll på att stressa sönder mig, helt enkelt, säger hon.

Susanna Althini beskriver den smått absurda känslan av att behandla patienter med stressrelaterade problem och själv springa runt med andan i halsen.

– Med fyra barn kan jag inte arbeta med högt mottagningstempo hela dagarna, för det finns inget utrymme att jobba eller läsa hemma på kvällen. När ska man då kunna tänka långa tankar och reflektera över yrkesrollen? Stundtals har jag känt att hjärnan kopplar ner.

Hon tycker om sitt yrke och vill visa att allmänmedicin är en fantastisk specialitet om läkarna ges rätt förutsättningar.

– Vi måste skapa en annan bild av vad primärvården kan vara – att det är den bästa specialiteten! Det är värsta grejen att vara med nu när det lyfter. För det kommer det att göra. 

Men ibland är det svårt att känna entusiasm, erkänner hon. 

– När man har haft en fett pressad mottagningsdag stänger framtidsvisionsdelen av hjärnan av. Man blir desillusionerad och börjar älta problem. 

Susanna Althinis vision är att det ska vara roligt att arbeta som läkare i primärvården och att man ska kunna gå hem i tid. Arbetsplatsen ska vara utvecklande, med strukturerad handledning och ett bra utbildningsklimat. För att nå dit krävs det enligt henne en begränsning av uppdraget så att det blir hanterbart, prioriterad fortbildning och goda förutsättningar för utvecklingsarbete.

– Jag ville göra något i stället för att vara frustrerad, stressad och älta problem. En viktig drivkraft för mig är att det inte är okej att distriktsläkare blir utmattade. Vi måste jobba aktivt för att undvika det. Och jag tror att det vi gör här kan leda till en bättre arbetssituation.

När hon läste en artikel i Läkartidningen såg hon en möjlighet till förändring. Artikeln, som publicerades för drygt tre år sedan, handlar om ett projekt inom primärvården i Sandviken utanför Gävle. Sommaren 2013 befann sig de två vårdcentralerna i Sandviken i kris. Det var ont om fasta distriktsläkare och svårt att rekrytera. Räddningen blev att de två vårdcentralerna, som liksom vårdcentralerna i Visby ligger i samma hus, skapade en utbildningsvårdcentral. Den invigdes våren 2014.

– Jag kände: »copy/paste!«, säger Susanna Althini, som kontaktade distriktsläkaren och studierektorn Anna-Karin Svensson i Sandviken för att få reda på mer.

Susanna Althini presenterade idén i den lokala sektionen av Svensk förening för allmänmedicin (SFAM), som i sin tur la fram den till politikerna i hälso- och sjukvårdsnämnden.

Tajmningen var perfekt. Politikerna höll just på att fundera över hur man kunde få bättre skjuts på primärvården. En arbetsgrupp tillsattes snabbt, och Susanna Althini åkte till Sandviken på studiebesök med en kollega.

– Vi höll på att köra förbi avfarten till Arlanda för vi hade så mycket att babbla om efteråt, skrattar hon.

Sommaren 2016 startade utbildningsvårdcentralen. Tanken är att den ska vara ett nav för utbildning av specialister i allmänmedicin på Gotland. Målet är att samtliga gotländska vårdcentraler som regionen driver ska vara fullt bemannade med distriktsläkare och ST-läkare om några år.

– Min bild är att det skapar en vi-känsla i läkargruppen som är svår att få till med en splittrad vårdcentralsorganisation med AT- och ST-läkare här och där och upptagna handledare, säger primärvårdschefen Hans Brandström.

Enligt Susanna Althini är utbildningsvårdcentralen viktig för att få till ett kunskapsutbyte kollegor emellan.

– Det måste vara lätt att utveckla och utvecklas, säger hon med emfas.

En nyckel är teamarbete. Teamen består av en distriktsläkare, sjuksköterskor och upp till fyra ST-läkare. ST-läkarna ansvarar för en anpassad patientlista beroende på hur långt de har kommit i utbildningen. Handledarnas patientlista har reducerats och teamet tar ett gemensamt ansvar för varandras patienter. 

– Det är teamet som bär patienterna, förklarar vårdcentralschefen Eva Jetsell.

Klockan närmar sig kvart i tio. Ett viktigt klockslag för läkarna. Susanna Althini går in i ett litet rum mellan de två vårdcentralerna och slår sig ner vid ett bord tillsammans med ett tiotal kollegor. 

Varje dag har Visby Norr och Wisby Söder gemensamma läkarmöten. På tisdagarna deltar vårdcentralerna i Slite och Hemse via en länk. Mötet har i stort sett kopierats från Sandviken. Både där och på Gotland beskrivs det som en av de viktigaste förändringarna.

– Det är både ett inlärningstillfälle, ett sätt att få hjälp och en kvalitetssäkring att man faktiskt tänker rätt och att alla är på samma bana, säger ST-läkaren Matilda Zetterquist.

Hon leder dagens möte. I vanliga fall kretsar det kring patientfall, men i dag ligger fokus på att revidera ett lokalt program som ska användas vid hjärtsviktspatienternas årliga återbesök hos läkare. Därför deltar även hjärtsviktssjuksköterskorna.

Matilda Zetterquist klickar fram det lokala vårdprogrammet på en skärm.

– Har vi använt det? Är det något vi vill ta bort eller lägga till? frågar hon och lämnar ordet fritt.

– Hur fungerar det med hjärtsviktssjukgymnastik? Kan man erbjuda patienter att träna hemma?De som bor på landet är inte alltid pigga på att åka in och träna, säger en läkare.

– Jag träffade den hälsofrämjande enheten från socialförvaltningen förra veckan. De gör jättemycket hälsofrämjande åtgärder och ser till att det finns gympagrupper på bygdegårdar och så, säger Susanna Althini.

– Bra. Vi bjuder in dem så de kan berätta mer, säger Matilda Zetterquist och styr sedan effektivt tillbaka samtalet på återbesöksrutinerna.

Efter en halvtimme har programmet reviderats och flera oklarheter och funderingar har retts ut.

– Vi hann med fyra minuters marginal, säger Matilda Zetterquist med ett leende.

Susanna Althini tycker att mötet fungerar som en enande kraft i läkargruppen. Det ger dem bättre möjlighet att påverka hur vården ska fungera och hur de ska arbeta. Hon tror också att fler mötesytor för medicinskt kunskapsutbyte leder till att man identifierar viktiga förbättringsprojekt.

– Varje gång jag kommer hit så påminns jag om varför mötet finns, utbrister hennes ST-kollega Kirstin Wibmer.

Även distriktsläkarna tycker mötet är givande. 

– Som specialist har man ingen handledare. Då tycker jag det är jättebra att man har ett läkarkollegium där man kan samråda när man är osäker på hur man ska göra med någon patient, säger distriktsläkaren Andrea Tyburski.

Efter önskemål från ST-läkarna på utbildningsvårdcentralen har den offentligt drivna primärvården på Gotland infört fokusveckor. Under två veckor fokuserar utbildningsläkarna på patientgrupper med kronisk sjukdom. Patienter kallas in för årskontroller, samtidigt som olika utbildningsmoment ordnas och personalen tillsammans går igenom rutiner och arbetssätt. Under Läkartidningens besök är temat hjärtsvikt. Andra fokusområden är astma/KOL och diabetes. 

– Det blir ett sätt att integrera ny kunskap i det dagliga arbetet. Fortbildning och verksamhetsutveckling i ett! När man har varit på kurs är min erfarenhet att det lätt bara blir en pärm i hyllan, säger Susanna Althini.

Under hjärtsviktsveckorna har två överläkare i kardiologi föreläst på vårdcentralen. Tanken med det är, förutom fördjupad kunskap, att skapa kontaktytor med specialisterna på Visby lasarett och förbättra samarbetet kring patienterna med kronisk sjukdom. 

Primärvårdschefen Hans Brandström, som är med och skapar de flesta vårdprogrammen och rutinerna, märker positiva effekter. 

– Tidigare har det varit svårare att få nya rutiner att sätta sig ordentligt så att de genomsyrar hela verksamheten. Fokusveckorna gör att man bär en behandlingsprocess och får den att landa.

Enligt Ann Hovland-Tånneryd, distriktsläkare på Hemse vårdcentral och studierektor för AT- och ST-läkare i primärvården på Gotland, har regionen lyckats locka ST-läkare både från fastlandet och från öns AT-läkare. Hon lyfter särskilt fram samarbetet med andra yrkeskategorier och det dagliga utbildningsmötet som viktiga beståndsdelar. 

– Det har lett till ökad fokus på utbildning, patientfokus, patientsäkerhet men även ökad sammanhållning och öppenhet bland läkarna. Det är inte längre ensamt att jobba på distrikt.

Enligt Ann Hovland-Tånneryd är nästa steg att fokusera på att handledarna får den tid som behövs för att planera handledningen, att regelbundet kvalitetsgranska utbildningsläkarna och att se över hur de dokumenterar sin utbildning.

Trots att politikerna och ledningen nappade snabbt, har hindren på vägen varit många. Till en början gick mycket tid åt till att göra om scheman för att möjliggöra teamarbete. 

– Det var ett stålbad. Inga fick behålla sina rum, det var nya arbetssätt och nya scheman, säger Eva Jetsell.

Och när patientbesöken hopade sig var det först svårt att få läkarna att se nyttan med det gemensamma mötet.

– Vi hade jätteont om tider och distriktssköterskorna kom med högar med lappar med patienter som behövde komma hit. Men nu har detta börjar ge frukt. Vi är i fas med våra väntelistor.

I höst kommer dock en kritisk period. Hans Brandström beskriver den gotländska primärvården som hårt pressad. Det råder stor brist på distriktsläkare, och därmed handledare, på grund av tjänstledigheter och tidigare pensionsavgångar. Under samma period som antalet ST-läkare dubblerats har distriktsläkarna minskat från 11,5 för knappt två år sedan till 7,5 stycken. För full bemanning behövs 20 distriktsläkare. Glappet fylls med hyrläkare.

Eva Jetsell är ändå hoppfull. Under våren 2018 blir de tre första ST-läkarna specialister och ytterligare några under hösten. 

– Sedan kommer det att ticka på. Det känns som om vi har vänt trenden. Och det är bra att vi även producerar egna ST-läkare.

Från Visby lasarett har en del kritiska röster höjts om att man överanställt utbildningsläkare i primärvården och att det börjar bli svårt att få sidotjänstgöringar. Men enligt Eva Jetsell, Susanna Althini och Hans Brandström behövs det ännu fler ST-läkare i allmänmedicin på ön. 

– Vi kan inte lägga ner primärvården när Göran Stiernstedt och Anna Nergårdh säger att man ska bygga upp den, konstaterar Susanna Althini.

Läs även: 

I Sandviken lyckades man minska hyrläkarberoendet

Så jobbar utbildningsvårdcentralen Visby Norr

  • Handledarteamen består av en distriktsläkare, max fyra ST-läkare som kommit olika långt i utbildningen och sjuksköterskor.
  • ST-läkarna delas in i ST1 (nybörjare), ST2 (halvvägs) och ST3 (snart specialistkompetent). ST1 och ST3 är i samma team, medan ST2 gör sidotjänstgöring. 
  • Handledaren har en reducerad patientlista och teamet tar ett gemensamt ansvar för varandras patienter.
  • Hyrläkare tar hand om olistade patienter.
  • 30 minuter varje dag öronmärks för medicinskt kunskapsutbyte i läkargruppen, det så kallade »10-mötet«. Utbildningsläkarna ska ha en timme per vecka avsatt för personlig handledning.
  • Utbildningsvårdcentralen ses som ett nav för satsning på utbildning inom hela primärvården på Gotland.
  • ST-läkarna gör obligatorisk glesbygdsrandning om de är placerade i Visby.