Läkare som arbetar på sjukhus är och har alltid varit schemalagda på ett eller annat sätt. Den traditionella lösningen har varit att läkare arbetar vanlig kontorstid och sedan är i jour och beredskap för att täcka behoven för dygnets övriga delar.

Modellen med jour och beredskap förordas starkt av Sveriges läkarförbund. Enligt förbundets arbetstidsrapport, som presenterades tidigare i år, är systemet med jour och beredskap effektivt, billigt och flexibelt. Dessutom visade rapporten att läkare i detta system i snitt arbetar mer än 40 timmar i veckan efter uttag av jourkompledighet.

Vid schemaläggning på obekväm arbetstid förkortas läkares veckoarbetstid, och då skulle det behöva anställas fler läkare, menar förbundet.

Enligt det centrala kollektivavtalet har dock arbetsgivaren rätt att schemalägga läkares arbetstider klockan 07–21 på vardagar som ordinarie arbetstid till ordinarie ersättning.

Frågan om schemaläggning, eller förläggning av ordinarie arbetstid, fram till klockan 21 är en brännande fråga i Stockholm sedan landstinget i juni 2016 beslutade att läkare inom sjukhusens dygnet runt-verksamheter i högre grad skulle schemaläggas i hela intervallet 07–21.

Tanken är bland annat att öka läkarkontinuiteten och tillgängligheten för patienterna, förbättra möjligheterna för forskning och utbildning genom att äldre och erfarna läkare finns på plats för att stötta yngre läkare en större del av arbetsdagen samt att främja interprofessionellt teamarbete, vilket enligt landstinget kräver att läkarna i högre grad är schemalagda tillsammans med sjuk- och undersköterskor.

– Grunden till varför vi tog det här initiativet var Göran Stiernsteds utredning »Effektiv vård«. Han pekade särskilt på att bemanningen i våra verksamheter inte utgår från planeringen av vad som ska göras eller hur det ska göras, utan att man bemannar mer utifrån vad för personal vi har tillgänglig och att det får styra verksamheten. Det vill säga: Man ser inte till behoven i första hand. Det har vi tagit fasta på. Vi måste bli bättre på att styra efter patienternas behov, säger personallandstingsråd Peter Carpelan (M).

Kritiken från läkarhåll lät inte vänta på sig. Johan Styrud, ordförande i Stockholms läkarförening och förbundsstyrelseledamot i Läkarförbundet, argumenterade för att förslaget skulle få rakt motsatt effekt. Enligt honom riskerar man bland annat att kompetens försvinner dagtid när den bäst behövs, vilket också innebär problem för fortbildning, utbildning och handledning eftersom detta sker på dagtid.

– Vi är gärna med i en diskussion om att förändra och effektivisera sjukvården. Vi är inga motståndare till det, men det måste göras på ett förnuftigt sätt som gör att sjukvården blir minst lika bra. Vi är gärna med och skruvar på det, men att man genom ett alexanderhugg skulle få bättre och billigare sjukvård, det tror vi inte på, säger Johan Styrud.

Andra negativa konsekvenser som Johan Styrud lyfter fram handlar om patientkontinuiteten, exempelvis att en kirurg inte kan ronda på sin patient dagen efter operation, eftersom man kanske är schemalagd kvällstid.

– Det tycker jag är en felaktig invändning, säger Peter Carpelan.

– Vi ser det precis tvärtom, att det här kommer bli bättre för patienterna med större kontinuitet, och också att vi får fler erfarna läkare i tjänst större delen av dygnet än vad vi har i dag.

Exakt hur utformningen i Stockholm kommer att bli är inte klart. Det arbetet pågår just nu i lokala projektgrupper. Implementeringen ska ske efter årsskiftet. Peter Carpelan understryker att det handlar om att det ska vara behoven som styr ute i verksamheterna, och finns det inget behov ska det heller inte finnas schemalagda läkare som står utan patienter.

Johan Styrud säger sig inte vara emot att arbetsgivaren använder sin rätt att förlägga ordinarie arbete efter kontorstid, under förutsättning att det också finns tillräcklig övrig bemanning för att kunna bedriva sådan verksamhet. Däremot uttrycker han en oro över att landstinget inte kommer att vara villigt att använda sig av det nyligen framförhandlade jouravtalet vid jourarbete efter klockan 17.

– Vi tolkar det som att det centrala avtalet gäller för ordinarie verksamhet, inte om det handlar om jourverksamhet. Det är en otrolig skillnad på ansvar och möjligheter för backup, undervisning och fortbildning när det är planerad verksamhet kontra om det är jourverksamhet, säger Johan Styrud.

Det gemensamma jouravtalet för Stockholms sjukhusläkare ger också en bättre ersättning än den ordinarie timlönen: Måndag till torsdag ger det lokala jouravtalet 1,5 gånger timlönen efter klockan 19. Efter klockan 21 och på fredagar efter klockan 17 ger avtalet 2,0 gånger timlönen.

Johan Styrud menar dock att kritiken i grunden inte bottnar i den ekonomiska frågan. De tyngre argumenten handlar om minskad flexibilitet och att konsekvensen blir en sämre sjukvård.

På frågan om någon läkare kommer att bli ersatt enligt jouravtalet mellan klockan 17 och 21 svarar Peter Carpelan:

– Man kan inte ge något generellt svar, utan det är behoven i de olika verksamheterna som styr och då är det de lokala projektgrupperna som styr det. Det som är viktigt att komma ihåg är att det här inte är några besparingsåtgärder på jour och beredskap eller något sådant, utan det här är helt och hållet baserat på behovet.

Frågan om användning av ordinarie arbetstid i hela intervallet 07–21 är dock inte ny. I avtalsrörelsen 1994 var frågan högst aktuell. Då öppnades det upp möjligheter i kollektivavtalet för att schemalägga med ordinarie arbetstid i högre grad även efter klockan 21. Just då fick förändringen inget större genomslag, men i dag ser det lite annorlunda ut.

Läkartidningens enkät till samtliga landsting och regioner visar att ungefär hälften av dessa använder ordinarie arbetstid för läkare i någon form fram till klockan 21 på vardagar, vanligen mellan måndag och torsdag.

Ett exempel där ordinarie arbetstid används i hela intervallet 07 till 21 är Stockholms grannregion Uppsala.

Lasarettet i Enköping schemalägger legitimerade läkare, men inte specialister och överläkare, fram till 21 på akutmottagningen. Vid Akademiska sjukhuset har schemaläggning med ordinarie arbetstid gällt för alla jourlinjer fram till klockan 21.

Torbjörn Karlsson, ordförande i Upplands allmänna läkarförening, har dock inte sett några av de negativa konsekvenser på Akademiska sjukhuset som Stockholmsläkarna larmar om. Schemaläggningen har inte heller någon ekonomisk betydelse, eftersom det lokala jouravtalet inte ger bättre timlön än ordinarie arbetstid fram till klockan 21.

– Det skulle ju se likadant ut även om det lades ut som jour. Tiden som varje individ behöver ägna åt att jobba på annat än dagtid är inte större för oss än det skulle vara om vi använde jouravtalet, säger Torbjörn Karlsson.

Är Stockholmsläkarna oroliga i onödan? 

– Nej, det beror alldeles på hur arbetsgivarparten hanterar det här och vilken typ av verksamhet man har tänkt sig. Sedan tycker ju jag också att det är lite konstigt att kalla jour för vanlig arbetstid. Det är inte riktigt det. Vid jourverksamhet har man ett mycket större ansvar. Egentligen håller jag med Johan Styrud. Jourer, även om de sker på vardagskvällar, är en annan sak än att ha ordinarie verksamhet, mottagning eller liknande.

I Stockholms södra grannlandsting Sörmland har man i flera år också använt sig av schemalagd ordinarie arbetstid på kvällen. Här är det inte heller någon skillnad i ersättning om man som läkare går jour eller har ordinarie arbetstid fram till klockan 21.

– Vi har varit med och nästan föreslagit schemaläggning i vissa fall just för att man ska förbättra arbetsmiljön. Där det används är ju egentligen i akutverksamheten. Det handlar i störst utsträckning om de som går primärjourer på akuten och i anestesin. Där har man förskjutna
arbetstider där vissa schemaläggs till halv åtta eller nio på kvällen och då börjar  senare måndag till torsdag, säger Marie Engman, ordförande i Sörmlands läkarförening.

– Vi såg att vi hade för mycket bemanning dagtid och för lite bemanning eftermiddag och kväll när patienterna var på plats. Problemet blev att många patienter fick vänta, och den som hade kvällsjour hade ett helsike att hinna med. Då ansåg vi att det skulle bli en »win-win« om vi har förskjuten arbetstid i stället. Det blev drägligare pass, fortsätter hon.

Några problem med patientkontinuiteten finns inte heller, enligt Marie Engman.

– Vi använder ju inte schemaläggning för den typen av funktioner, utan vi har det för dem som är primärjour på akuten och de har inget behov av att exempelvis träffa sin patient dagen efter. Det handlar just om verksamheter där man tar emot akuta patienter en stor del av dygnet, och därför läggs en bemanning som motsvarar flödet av patienter. En verksamhetsanpassad bemanning.

Skulle du vilja byta tillbaka till traditionell jour och beredskap?

– Svår fråga. Jag kan tycka att det är rimligt som det är nu. För den verksamhet vi pratar om är om patienterna är på plats en stor del av dygnet. Då är det rimligt att vi har schemaläggning med förskjuten arbetstid. Men jag skulle gärna se att den ekonomiska ersättningen för att jobba med förskjuten arbetstid blev bättre.

Johan Styrud anser dock att förändringen som pågår i Stockholm är långt mycket mer omfattande än bemanningslösningarna i grannlandstingen. Han är inte heller främmande för att diskutera schemafrågan ur ett arbetsmiljöperspektiv, men däremot är han kritisk till att landstinget, som han upplever det, inte velat diskutera frågan med läkarna.

– Vi har inte fått vara med i diskussionerna. Det här har varit ett ensidigt projekt där vi gjort hemskt mycket inspel, men de har inte lyssnat på oss. Vi är inte främmande för att försöka förbättra eller effektivisera vården, men i en förhandling är man två parter och lyssnar på varandras argument, säger Johan Styrud.

Peter Carpelan säger sig ha förståelse för att omläggningen av arbetstiderna kommer att kräva en omställningsfas för läkarna och att man kan vara missnöjd och ha synpunkter, men han känner inte igen kritiken om att det inte förts diskussioner.

– Det menar jag är någon form av missförstånd. Det har varit en dialog under resans gång. Man får komma ihåg att de som suttit i den centrala styrgruppen inte är från politiken. Det är läkarpersonal och andra tjänstemän som suttit med i diskussionerna. Det är inte vi från politiken som drar upp riktlinjer i det här.

– Sedan har jag full förståelse för att man kanske inte i alla delar är så förtjusta i den här förändringen, det har jag den största respekt för. Men vi bedömer ändå att det här är en väg framåt. Men för att understryka: Det är en läkare och sjukhusdirektör som leder arbetet med frågan. Det är inga okunniga människor som har hittat på det här, utan det är folk från professionen själva.

Men Johan Styrud är orolig för konsekvenserna, både gällande Södersjukhuset, där lokalfackliga företrädare framfört mycket skarp kritik mot schemaläggning, och för Danderyds sjukhus där han själv är verksam.

– Personligen är jag mycket orolig för att Danderyd och Södersjukhuset är på väg att krascha. Det här är en jättespik i kistan, tyvärr. 

Så kan landstingen och regionerna förlägga arbetstiden

  • Enligt det centrala kollektivavtalet mellan Sveriges läkarförbund och Sveriges Kommuner och landsting har arbetsgivare rätt att schemalägga läkare med ordinarie arbetstid i hela intervallet mellan klockan 07 och 21 på vardagar (måndag t o m fredag) till ordinarie lön. Dock tillkommer tillägg för obekväm arbetstid fr o m kl 19. 
  • Enligt det centrala avtalet har arbetsgivaren också rätt att efter lokal förhandling införa ordinarie arbetstid i stället för jour och beredskap även utanför tidsramen 07–21 på vardagar (måndag t o m fredag) – men med vissa krav: Arbetstidssystemet måste omfatta samtliga läkare om det införs på en klinik, och samtliga måste få en lönehöjning som motsvarar ersättningen för jour och beredskap. Riktlinjerna för arbetstidsförläggning (arbetspassens längd och frekvens) blir tvingande. Om det inte görs, kan den alternativa arbetstidsförläggningen inte införas.

Schemaläggning landet runt

Läkartidningen har ställt frågan »Schemalägger ni läkare i någon sjukhusverksamhet i hela tidsintervallet klockan 07 till 21 på vardagar?« till samtliga landsting. Så här svarar de:

Region Norrbotten: Ja. Ett fåtal verksamheter schemalägger läkare fram till kl 21 på vardagar.

Västerbottens läns landsting: Ja, främst på enskilda kliniker vid Norrlands universitetssjukhus i Umeå.

Region Jämtland Härjedalen: Ja. Vissa läkare vid medicinkliniken på Östersunds sjukhus schemaläggs i hela intervallet 07–21.

Landstinget Väster­norrland: Nej. Sjukhusen är inte tillräckligt stora för en sådan modell, men vissa verksamheter schemalägger jourerna i begränsad omfattning.

Region Gävleborg: Nej.

Landstinget Dalarna: Nej. 

Landstinget i Värmland: Ja, men i mycket begränsad omfattning. Det berör främst underläkare vid vissa kliniker, som då har förskjuten arbetstid.

Region Örebro län: Nej. Några planer på att börja med det finns för närvarande inte.

Region Västmanland: Ja, underläkarna på sjukhusens akutkliniker schemaläggs på detta sätt. 

Region Uppsala: Ja. Vid Lasarettet i Enköping omfattas dock inte specialistläkare och överläkare av denna modell.

Stockholms läns landsting: Beslut om att införa schemaläggning på bred front har fattats av landstingsstyrelsen. Förhandlingar pågår. 

Region Gotland: Nej. Några sådana planer finns inte i nuläget.

Landstinget Sörmland: Ja. Ett antal kliniker schemalägger läkare fram till klockan 21, främst måndag–torsdag.

Region Östergötland: Ja. Riktlinjen är att ordinarie arbetstid ska gälla 07–21. Därtill schemaläggs läkarna vid samtliga akutmottagningar dygnet runt enligt ett särskilt avtal.

Västra Götalandsregionen: Ja. Det förekommer i de verksamheter där det är lämpligt.

Region Halland: Ja, delvis.

Region Jönköpings län: Nej. Enligt regionen schemaläggs inga läkare klockan 07–21, och det och det finns heller inga planer på att införa en sådan modell. Enligt uppgifter som inkommit till Läkartidningen efter artikelns publicering schemaläggs dock vissa läkare – framför allt AT- och ST-läkare i viss akutverksamhet fram till klockan 20 eller 21.

Region Kronoberg: Ja. Läkare vid kirurg-, ortoped- och medicin­klinikerna har vissa schemalagda arbetspass till kl 21 på vardagar.

Landstinget i Kalmar län: Nej. Generellt sett förekommer det inte.

Landstinget Blekinge: Nej. I dagsläget finns heller inga planer på att införa en sådan modell.

Region Skåne: Ja. Cirka 70 procent av läkares arbetstid mellan 17 och 21 på vardagar schemaläggs som ordinarie arbetstid.

Fotnot: Svaren har samlats in från HR- respektive kommunikationsavdelningar i samtliga landsting.