Händelsen inträffade på St Eriks ögonsjukhus sommaren 2016 och ledde till en IVO-anmälan om negativ händelse. En annan incident inträffade på postop vid Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge några år tidigare och mynnade ut i en lex Maria-anmälan.

De båda fallen bidrog till att IVO inledde en tillsyn av centrala gasanläggningar på fyra svenska sjukhus. Förutom St Eriks och Karolinska i Huddinge, undersökte myndigheten Sunderby sjukhus mellan Luleå och Boden och »gamla« Karolinska universitetssjukhuset i Solna.

Tillsynen visar att vårdgivarna ofta brister när det gäller dokumentation och ansvarsfördelning.

– Driftteknikerna kanske har koll på sin bit och fastighetsförvaltarna har koll på sin. Men ofta saknas helhetsansvaret. Det måste vårdgivaren ta enligt gällande regelverk, säger Anna Lundgren, utredare på IVO.

Gör inte vårdgivarna det?

– I många fall har man inte riktigt koll på helheten. Det kan ha historiska skäl. Ofta har man inte insett att det är en egentillverkad medicinteknisk produkt. De flesta anläggningar har specialbyggts inom det sjukhus där de använts. Då måste vårdgivaren vara den som har koll på att allt står rätt till, att all dokumentation finns och att riskhanteringen är gjord.

Fallet på Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge exemplifierar några av de problem IVO har sett. När trycket i en syrgasledning föll vid halv fyratiden en eftermiddag, meddelade driftcentralen att det var falsklarm. Det stämde inte. Efter en och en halv timme gick personalen över till gasflaskor. Ytterligare en timme senare hittade driftentreprenören en avkapad ledning, resterna av ett misslyckat försök till lagning med silvertejp, och en stängd kran.

Den kapade ledningen kopplades till kopparstölder. Men det framkom också brister i dokumentationen. Information om en ombyggnation hade inte skickats till entreprenören, vårdgivarens krav på ledningssystemet var otydlig och det saknades en översiktlig beskrivning av anläggningen.

Hur allvarliga är sådana problem för patientsäkerheten?

– De allra flesta anläggningar verkar fungera bra. Vi får sällan in rapporter om tillbud, men det har varit några som handlat om gasbortfall. Är det pågående operation och gas försvinner så kan det vara väldigt allvarligt, säger Anna Lundgren.

IVO har gjort en enkät som visar att majoriteten av de svenska vårdgivarna kommer att bygga om sina centralgasanläggningar inom fem år. Med anledning av det har myndigheten skrivit ett informationsblad som finns att läsa här.

IVO har avslutat båda ärendena med St Eriks ögonsjukhus och Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge efter att vårdgivarna har fullgjort sina skyldigheter att redovisa händelserna.