Nu gäller det.

Vi befinner oss på nybyggda Simulatorcentrum vid Mölndals sjukhus utanför Göteborg. Det är fredag morgon och det praktiska delprovets andra och sista dag. 15 läkare ska testas.

Dagen innan har de utfört en OSCE (objective structured clinical examination)-cirkel med 14 aktiva 6-minutersstationer. En del har klarat sig bra. Andra har flera grova missar, »clear fails«, med sig från gårdagen.

Nu ska de testas i den sista cirkeln: en HLR-station, en allmänmedicinsk, en kirurgisk och en psykiatrisk station.

Grupp 1 är först ut. De åtta läkarna delas i sin tur upp i två grupper. På det solgula golvet i den ena korridoren ställer sig fyra läkare utanför varsin stängd dörr. På ett upptejpat papper står en kort beskrivning om vad som väntar dem. De har tre minuter på sig att läsa texten.

Det är knäpptyst. Ansiktena är djupt koncentrerade.

Bakom dörren till kirurgistationen sitter en läkarstudent som ska agera patient och tre lärare, samtliga kirurger från Västra Götalandsregionen, och väntar.

Cecilia Engström Mattisson, överläkare på Sahlgrenska universitetssjukhuset och docent i kirurgi, leder gruppen.

– Man vill nästan inte veta hur mycket som står på spel för deltagarna, säger hon.

– Samtidigt tycker jag att vi har ett fantastiskt uppföljningssystem. Det är ingen som blir hängande i luften.

Om en halv minut ska David Ojalvo, nybliven specialist i internmedicin, kliva in. Han bor i Istanbul, där han fram till nyligen har arbetat på ett av stadens största sjukhus. I två och ett halvt år har han förberett sig inför provet. Lagt all sin lediga tid på att lära sig svenska, samtidigt som han har slutfört sin ST. Han är nervös. På frågan hur nervös, ska han senare svara: »De här två dagarna kan ändra hela mitt liv.«

– Tio sekunder!

En provvakt bryter den spända tystnaden.

Strax därpå ljuder en skarp signal. David Ojalvo trycker ned handtaget. Vi befinner oss på en akutmottagning. Han presenterar sig med stadig röst för läkarstudenten Simon Eriksson, som föreställer en 64-årig patient som har noterat ljusare avföring och mörkare urin den senaste tiden. Hans fru har även sagt att han varit »gul i ögonen«. Annars är han sedan tidigare frisk förutom levaxinsubstituterad hypotyreos.

David Ojalvos uppgift är att komplettera anamnesen. När han gjort det får han en journalanteckning med ett färdigt status och ska, efter att ha läst det, ge initiala ordinationer på akutmottagningen. Sedan ska han rapportera patienten till bakjouren enligt SBAR. Rekommendationen ska innehålla motiverade förslag på initial utredning och vidare handläggning.

Cecilia Engström Mattisson bockar av poäng efter en färdigställd mall allteftersom David Ojalvo ställer relevanta frågor och ger förslag på lämpliga åtgärder.

Efter 14 minuter sätter den skarpa signalen punkt. David Ojalvo skyndar sig ut i korridoren. Lärarna konstaterar att han glömde fråga patienten hur länge han varit gul och om han haft feber. Men helhetsbedömningen blir ändå klart godkänt, en »good pass«.

För två år sedan fick Umeå universitet i uppdrag av Socialstyrelsen att nationellt ansvara för och genomföra det nya medicinska kunskapsprovet, som skulle ersätta TULE-provet. Omställningen från det gamla provet, som fokuserade på de stora kliniska kunskaperna, till det nya, som ska täcka hela kunskapsområdet från läkarprogrammet till AT, har blivit omdebatterad.

Magnus Hultin är ansvarig för det medicinska kunskapsprovet. Han är docent i anestesiologi och intensivvård, arbetar som universitetslektor vid Sunderby sjukhus och är programrådsordförande för läkarutbildningen i Umeå.

– Jag gick ut 1998, blev legitimerad 2000 och har rätt att arbeta inom alla fält – även om jag är specialist i anestesi- och intensivvård, säger Magnus Hultin och fortsätter:

– Det är så den svenska läkarlegitimationen fungerar, den är allmän. Därför ligger inträdesbiljetten där den ligger. Det är sju års utbildning för svenskar, och de här läkarna ska visa att de har motsvarande kunskaper.

Han tycker att det är viktigt att lyssna till kritiken, har gjort flera justeringar sedan det första provtillfället och beskriver kvalitetssäkring och utveckling av kunskapsprovet som en pågående process.

– I nuläget tror jag att vi har landat bra med provet.

Alla som är behöriga och har ansökt om att få göra det medicinska kunskapsprovet har tillgång till en instuderingsguide. Där finns bland annat en litteraturlista, de gamla proven, exempelfrågor, introduktionsfilmer och läkarstudenterna i Umeås föreläsningar.

Just nu är det 800 personer som kan få göra provet. Det är dels läkare med en utländsk läkarutbildning som är bosatta i Sverige, dels läkare som bor utanför EU men vill jobba i Sverige.

Nästa steg är enligt Magnus Hultin att förstärka förberedelseinsatserna, bland annat genom att utöka preparandkurserna och göra en bred enkätundersökning för att ta reda på mer om deltagarnas bakgrund och vilka faktorer som har betydelse för att klara provet.

Det praktiska delprovet kan göras antingen i Umeå eller Göteborg och genomförs i form av två OSCE-cirklar. Det är en ganska etablerad provform, även internationellt. I Umeå gör läkarstudenterna OSCE-cirklar på termin 6, 8 och 11. Provformen kom till som en reaktion på sårbarheten i det tidigare systemet då en enda lärare följde läkarstudentens handläggande av en patient.

– Den största faktorn för om man blev godkänd eller underkänd var om läraren tyckte att man var trevlig, säger Magnus Hultin.

Under provdagarna är hans främsta uppgift att hälsa de prövande välkomna, få dem att slappna av och fånga upp deras synpunkter och reaktioner efteråt.

– De måste prestera på stationerna. Men jag kan hjälpa dem genom att låta dem prata av sig lite. Om det låser sig totalt för någon är den personen inte tillräckligt förberedd.

Efter en dryg timme är provet slut för den första gruppen. Den spända stämningen från morgonen lättar. De åtta läkarna sätter sig i en soffa och pustar ut. De flesta ser glada ut. Magnus Hultin ställer sig vid ett bord framför dem och fäller upp sin dator.

– Hur gick det?

– Bättre i dag. I går var det så lite tid, och tiden påverkar allt! Man blir stressad och tappar fokus, säger en i gruppen och får många medhållande nickar.  

– Vad sa lärarna om i går? frågar George Malki.

– Det kan jag inte säga, svarar Magnus Hultin.

George Malki, som flytt kriget i Syrien, envisas:

– Men var det tummen upp eller tummen ner?

Han gör leende tummen upp och får resten av gruppen att skratta.

Det är en blandad skara. Sex män och två kvinnor från Syrien, Irak, Turkiet, Israel, Thailand och Indonesien. De befinner sig åldersmässigt mellan mitten av 20-årsåldern och sena 30-årsåldern. De har kommit till Sverige på flykt undan krig, för att de blivit kära eller för att de hoppas på ett bättre liv. En del har gått till fots långa sträckor och tillbringat skräckdygn på överlastade båtar för att ta sig hit. Andra har köpt en vanlig flygbiljett.

Två är specialistläkare. Alla utom en gör det praktiska provet för första gången. David Ojalvo från Turkiet är den enda som inte bor i Sverige. Ihdina Sukma Dewi från Indonesien har bott här längst. För åtta år sedan flyttade hon till Sverige med sin man eftersom han fick ett jobb här. Hon blev klar med sin AT i hemlandet 2007 och har arbetat ett par år som underläkare inom primärvården i Indonesien. Under åren i Sverige har hon fått två barn och forskat på kardiologen i Lund. Förra året disputerade hon.

– Nu känner jag att det är dags att ta steget till en svensk läkarlegitimation, säger Ihdina Sukma Dewi.

I somras började hon förbereda sig. Hon har pluggat samtidigt som hon arbetat heltid och varit mamma åt två små barn.

– Det var verkligen tufft att gå igenom allt material från dag-1-läkarutbildning till avslutad AT själv! Det har varit mycket sömnbrist sedan i somras, eftersom jag väntade tills barnen hade somnat innan jag började plugga. Men »no pain, no gain«, eller hur?

Hon känner flera i gruppen sedan tidigare. De har mötts på det kliniska forskningscentrumet på Sahlgrenska universitetssjukhuset och förenats i sitt gemensamma mål. Inför det praktiska delprovet har de tränat rollspel utifrån tidigare OSCE-stationer.

– Gemenskapen har också varit viktig för att hålla motivationen uppe, säger Khaldoon Azeez, som uppskattar att han tillbringat 8–15 timmar om dagen med att plugga på forskningscentrumet det senaste året. Han har också deltagit i projektet »Korta vägen«, som riktar sig till akademiker med utländsk examen, och vikarierat som undersköterska en kortare period.

– De säger att det här är en kort väg till legitimation, men det är en väldigt lång process. Det är jättemånga steg och det känns som om det aldrig tar slut!

Han kom till Sverige från Irak för snart tre år sedan. Han har drygt fyra års erfarenhet inom akutmedicin med sig från Bagdad och har som mål att bli akutläkare.

– Jag har varit arbetslös i två år nu. Det är jobbigt, jag känner mig rastlös. Och hur ska man förväntas klara provet utan att ha kontakt med någon patient? Det är nästan omöjligt.

– Vet du vad som hjälpt mig mest inför provet? Att titta på Youtube!

Khaldoon Azeez tycker att den praktiska tjänstgöringen, som måste göras efter kunskapsprovet för att få svensk legitimation, borde ligga före provet.

– Om jag klarat det medicinska kunskapsprovet, varför måste jag göra sex månaders tjänstgöring då? Det är innan provet som det verkligen behövs.

Flera av deltagarna lyfter fram vikten av att lära sig hur den svenska sjukvården fungerar. George Malki, som tog sin läkarexamen i Aleppo 2014, har arbetat som läkarassistent på en vårdcentral vid norska gränsen i drygt ett år.

– Utan det hade jag inte klarat provet. Därför vill jag att alla ska få praktik. Det hjälper jättemycket.

Nawaf Albaker instämmer. Han flydde från kriget i Syrien för tre och ett halvt år sedan och bor numera i Hudiksvall. Han är specialist i internmedicin sedan 2011, utbildad i Damaskus. När han fick sitt specialistbevis flyttade han till sin födelsestad Hasaka och öppnade en egen klinik.

– Det är jättesvårt att få praktik i Sverige som det är nu. Det borde vara lättare. Man borde få gå en praktisk kurs, ett slags AT innan provet.

Nawaf Albaker säger att han har haft tur. Han jobbar som läkarassistent på en hälsocentral och har nyligen auskulterat på en ögonklinik.

David Ojalvo har förberett sig på egen hand. Bland annat genom att plugga neurologi och psykiatri och gå igenom gamla prov hemma i Istanbul. Han klarade den teoretiska delen på första försöket, men tycker att det var svårt.

– Jag tror vi får en bra medicinsk utbildning i Istanbul. Man är tvungen att klara en mycket svår examen i Turkiet för att studera vidare efter grundutbildningen.

Magnus Hultin fäller ned locket på sin dator. De två år som har gått sedan han blev ansvarig för det nya medicinska kunskapsprovet har varit intensiva. För ett år sedan var det inte ens bestämt hur den praktiska tjänstgöringen skulle se ut.

– Det här är det sjätte provet. 60 har hittills gjort det och 53 har klarat det. De första 16 är legitimerade via det här spåret. Vägen är numera öppen, säger han till gruppen.

Gränsen för godkänt är flytande. Under de tidigare fem proven har den varierat från 66 procent till 78 procent.

– Sänks gränsen för oss om vi har sämre resultat? frågar Khaldoon Azeez.

– Nej. Det beror på varför ni har sämre resultat, säger Magnus Hultin innan han önskar lycka till och går till nästa möte.

Två våningar ovanför gruppen sitter alla som har varit med och organiserat provet och äter sallad ur varsin plastlåda. Magnus Hultin visar dagens resultat för dem i form av staplar och spindeldiagram.

– Den som fått mest har fått 52 poäng av 60. Sämst är 22 poäng. Det är en variation från 77 procent till 44 procent, sammanfattar han.

Sedan går han igenom station för station: totalpoäng, antal »clear fail« och »borderline« och varför omdömena har getts. Lärarna berättar om vanliga fel och kunskapsluckor.

– Många glömde den klassiska frågan – feber eller inte, säger Cecilia Engström Mattisson om kirurgistationen.

Magnus Hultin upplyser om att flera deltagare beskrivit krångel med utrustningen på HLR-stationen. De stationsansvariga försäkrar att allt har fungerat. Kardiologen Geir Hirlekar har däremot noterat brister när det gäller följsamheten till HLR-programmet.

– Generellt var det inte bra kvalitet på kompressionerna, säger han.

Magnus Hultin nickar.

– När det gäller HLR är vi tydliga med att det finns stora chanser att en sådan station dyker upp. Men vi vet sedan tidigare att det finns brister här.

En preliminär gräns för godkänt sätts. Det lutar mot en relativt låg gräns, bland annat för att en station testade ett nytt format och det var ett stort antal nykonstruerade stationer.

– Det svåra är att bestämma var man ska dra gränsen. För att göra det tittar vi på dem som är runt godkäntgränsen. Vi läser varje stations övergripande bedömning och skriftliga utlåtanden för att se om kunskapsluckorna är för stora eller inte, säger Magnus Hultin.

De prövande har också möjlighet att kommentera provet och stationerna innan resultaten fastställs.

Efter en knapp vecka kommer det ett mejl från David Ojalvo i Istanbul: »En jättebra nyhet! Jag klarade av examen!«

Gränsen för godkänt blir den lägsta hittills, 63 procent. 12 av de 15 läkarna passerar nålsögat. David Ojalvo är en av dem.

Nästa vecka flyttar han till Stockholm. Efter flera år av hårda studier och uppoffringar är en svensk legitimation inom räckhåll.

– Jag lockas av den vetenskapliga atmosfären i Sverige. Här finns bra möjligheter. Jag vill gärna studera vidare. Kanske inom hematologi eller onkologi, säger han om framtiden.


Läs också:

Kunskapsprov vållar debatt

Skarp kritik mot provet från Läkartidningens panel

Svenska läkarstudenter testskrev medicinska kunskapsprovet

Umeå universitet och Socialstyrelsen: Längre skrivtid och nya chanser i det nya kunskapsprovet för läkare

Läkare i brev till Socialstyrelsen: »Kunskapsprovet fyller inte sin funktion«

Frustration över svår väg till svensk legitimation

Nationellt kunskapsprov för tredjelandsläkare utformas i Umeå

Medicinska kunskapsprovet

Provet riktar sig till läkare med en läkarutbildning utanför EU/EES som vill ha en svensk legitimation. För att få göra den praktiska delen måste man klara den teoretiska delen. Hittills har 97 av 323 klarat det, en knapp tredjedel. 

Det praktiska delprovet pågår i två dagar, görs på svenska och i form av två OSCE-
cirklar med totalt 18 stationer. Varje station poängsätts med maximalt 10 eller 15 poäng. De prövande betygssätts också med en helhetsbedömning på skalan »clear fail«, »borderline«, »clear pass«, »good pass« och »excellent«. Mer än ett »clear fail« kan medföra betyget underkänd, även om poängen är över poänggränsen för godkänt. Detta kan till exempel hända om utförandet bedömts som patientfarligt.

Efter det senaste delprovet har 65 av 74 klarat det praktiska delprovet. För dem väntar praktisk tjänstgöring innan de kan få en svensk legitimation.

Deltagarna har tre försök på sig att klara den teoretiska delen och två försök för den praktiska. Ett annat krav är att de måste klara hela provet inom två år.

Ett fåtal har bränt alla sina chanser och måste gå en längre väg – antingen via en kompletteringsutbildning följt av allmäntjänstgöring (AT) eller genom att söka till läkarutbildningen i Sverige.