Nollvisionen, som nu hunnit få ett decennium på nacken, har tidigare orsakat het debatt – inte minst i Läkartidningen. Och nu berättar alltså 12 läkare i psykiatrin om sin syn på nollvisionen och dess konsekvenser i en intervjustudie i tidskriften BMC Medical Ethics. 

Även om intervjupersonerna lyfter fram en del positiva aspekter – som ökad medvetenhet om självmord hos både sjukvården och allmänheten – så är de också djupt kritiska.

– De är överens om att antalet suicid både kan och bör minskas, men att nollvisionen inte är ett bra sätt att åstadkomma det, säger Petter Karlsson, AT-läkare och doktorand vid Institutionen för lärande, informatik, management och etik vid Karolinska institutet, som står bakom studien.

Alla läkarna i studien jobbade i Stockholmsområdet vid tidpunkten för intervjun men erfarenhetsmässigt är spannet stort. Bland intervjupersonerna finns såväl ST-läkare som läkare som arbetat inom psykiatrin i 25 år.

I stort sett alla intervjuade upplever dock sitt uppdrag som motsägelsefullt och att det är otydligt vilka medel som är motiverade för att förhindra självmord, enligt Petter Karlsson.

De konstaterar bland annat att de i och med nollvisionen är ålagda att förhindra alla självmord – samtidigt som de upplever att de i så stor utsträckning som möjligt ska minska på inneliggande vård i allmänhet, men framför allt på tvångsvård och tvångsåtgärder.

– Många uttrycker att »inneliggande vård är det enda sättet för mig att vara åtminstone hyfsat säker på att en patient inte suiciderar«. De tar till exempel upp att en hel del patienter lider av kronisk suicidalitet, som inte går att behandla bort och att det förekommer att även personer som bedöms ha en låg suicidrisk begår självmord.

Intervjupersonerna uttrycker dessutom att nollvisionens ökade fokus på att förhindra självmord inte nödvändigtvis innebär en bättre suicidprevention.

– De säger till exempel att nollvisionen ökar ångesten bland anställda i sjukvården. De menar att ökad rädsla för suicid inte är konstruktivt för att ge god sjukvård – utan att det snarast står i vägen för att göra det, säger Petter Karlsson och fortsätter:

– Vissa går så långt att de säger att den här ökade ångesten för suicid hos personalen och den ökade fokuseringen på suicidprevention skrämmer bort folk från psykiatrin.

Enligt Petter Karlsson tycks läkarna dessutom mena att nollvisionen kan ha en negativ inverkan på själva mötet med patienten.

– De pratar mycket om de här suicidskattningsskalorna som man upplever sig mer eller mindre tvingad att använda i alla lägen, även när man inte tycker att det är motiverat.

Intervjupersonerna påpekar dessutom att det finns en risk att patienter använder hot om självmord som ett slags maktmedel för att få till exempel slutenvård eller läkemedel. Och att nollvisionen riskerar att förstärka det.

Något som också kom fram under intervjuerna var en tankegång om att nollvisionen är orättvist riktad till psykiatrin.

– Intervjupersonerna frågar sig varför man inte har en nollvision i exempelvis cancervården: en viss mortalitet accepteras ju inom somatiken, med hänvisning till dagens medicinska begränsningar. Varför är inte det okej inom psykiatrin, undrar de.

Enligt Petter Karlsson vill de intervjuade läkarna se det som att det i de allra flesta fall av självmord är en psykisk sjukdom som tar ett liv. Precis som det inom somatiken är en somatisk sjukdom som gör det.

– De verkar tycka att nollvisionen är orättvis och bidrar till en orättfärdig åtskillnad mellan psykisk och somatisk sjukdom.

Det är ett begränsat antal läkare som har intervjuats i studien. Hur väl speglar de hur läkare i psykiatrin i allmänhet ser på det här tror du?

– Det är en bra fråga, men mitt svar får nog bli att jag inte vet. Alla tankegångar som lyfts fram i intervjuerna och som vi beskriver som viktiga resultat är ju saker som man kanske behöver undersöka vidare på olika sätt.

Intervjuerna genomfördes under 2015-2016. Finns det något som talar för att resultatet skulle se annorlunda ut i dag?

– När intervjuerna gjordes var föreskriften att alla suicid i samband med vård skulle utredas enligt lex Maria. Sedan dess har den formuleringen mildrats. Det är möjligt att det har påverkat, säger Petter Karlsson.

– Samtidigt är det nollvisionen som vi har frågat om. Men om det är något som jag spontant kommer att tänka på är annorlunda sedan intervjuerna gjordes så är det just det här, fortsätter han.

Läs studien här.

Läs också:

Regeringens nollvision för självmord kan få motsatt effekt

Motsägelsefullt om nollvision för självmord

Nollvisionen för självmord bryter tabubeläggningen

Det måste bli en varningsklocka

Suicidpreventionen kan bli evidensbaserad och effektiv

Citat från de intervjuade läkarna

Läkare om att nollvisionen riskerar att sätta för mycket fokus på självmordsprevention – på bekostnad av annat:

»Många gånger ställer folk frågor om suicidalitet även när det inte är relevant, där du tvingar patienten att prata om det trots att du vet att det kan vara kontraproduktivt i vissa fall. Inte för att det kan sätta i gång tankar på självmord utan för att det innebär att fokusera på fel saker.«

Läkare om att nollvisionen förstärker vårdpersonalens rädsla:

 »Jag vet att flera av mina kollegor som upplevt en patients självmord har sagt att »okej, om jag måste vara med om det här igen så slutar jag att jobba som psykiater och byter till något helt annat«. En del fick symtom på posttraumatisk stress och gick i terapi, jag menar folk mådde väldigt, väldigt dåligt.«

Läkare om att nollvisionen för självmord kan avskräcka läkare från att jobba i psykiatrin:

 »Jag tror att det skrämmer bort folk från psykiatrin för ingen är beredd att ta ansvar för att rädda varenda en av de personer som är mest omöjliga att rädda och att alltid leva med skräcken för att om någon, oberäkneligt – eller för att det är omöjligt att förhindra det – tar sitt liv, så måste du leva med det i resten av ditt liv. Nästan som om du hade brutit mot lagen som en brottsling.« 

Källa: Skepticism towards the Swedish vision zero for suicide: interviews with 12 psychiatrists. Publicerad i BMC Medical Ethics.