Randomiserade kontrollerade studier visade på 1980- och 90-talen att screening för bukaortaaneurysm, en lokal utvidgning av aorta som drabbar främst äldre män – vanligen rökare – hade effekt på dödligheten i just aortabråck i buken.

Målet med screening är att hitta aneurysm i tid och göra det möjligt att operera i förebyggande syfte. Tillståndet ger oftast inga symtom, men brister bråcket är dödligheten över 80 procent.

Nyttan med nationell screening har tidigare debatterats, bland annat därför att förekomsten av bukaortaaneurysm har minskat i befolkningen i takt med att allt färre röker.

2016 utfärdade dock Socialstyrelsen en ny rekommendation om att sjukvården bör erbjuda 65-åriga män screening med ultraljud och att uppföljning bör erbjudas om bukaortadiametern är 30 millimeter eller mer. 

Enligt Socialstyrelsen beräknas screeningen förebygga en för tidig död till följd av bukaortaaneurysm hos 90 till 100 män per år i Sverige. Sammanlagt cirka 500 personer behöver screenas för att förebygga ett dödsfall i brustet bukaortaaneurysm enligt myndigheten.

Men i den nu aktuella studien drar Minna Johansson och hennes medarbetare alltså slutsatsen att det är högst tveksamt om fördelarna med screening överväger nackdelarna i nutida populationer.

– Vi såg att dödligheten i bukaortaaneurysm har sjunkit väldigt kraftigt sedan början av 2000-talet till 2015 i såväl screenade som icke-screenade regioner, säger Minna Johansson.

– Vi såg också att dödligheten sjönk även i icke-screenade åldersgrupper och minskningen startade cirka tio år innan screeningen infördes. Vår slutsats är att den minskade dödligheten inte har med screeningen att göra utan – högst sannolikt – med den minskade förekomsten av rökning, fortsätter hon.

I studien jämförde forskarna registerdata för mer än 25 000 screenade äldre män med drygt 106 000 matchade kontrollpersoner som inte screenats, under samma tidsperiod. Det var möjligt eftersom screeningprogrammet infördes stegvis i Sverige mellan 2006 och 2015.

– Två män undvek död i bukaortaaneurysm efter en uppföljningstid på sex år, per 10 000 män som kallats till screening, men effekten var inte statistiskt säkerställd, säger Minna Johansson.

– Samtidigt såg vi att 49 män per 10 0000 blev överdiagnostiserade – vilket kan leda till oro – och att 19 av dem i onödan genomgick en operation för sitt aneurysm, fortsätter hon.

Minna Johansson betonar att det förstås är väldigt bra att dödligheten i bukaortaaneurysm har gått ned.

– Men eftersom vi såg att balansen mellan nytta och skadeverkningar försämrats så här mycket så tycker vi att Socialstyrelsen borde omvärdera screeningprogrammet för bukaortaaneurysm.

Lina Keller, projektledare vid Socialstyrelsen, har ännu inte hunnit ta del av artikeln i Lancet när Läkartidningen når henne för en kommentar.

– Vi står fast vid rekommendationen just nu, men behöver förstås läsa den här artikeln noga och sedan göra en bedömning av om man måste justera något i rekommendationen, säger hon och tillägger att den här diskussionen fanns med redan vid utredningen som mynnade ut i rekommendationen 2016.

– Vi vet att förekomsten av den här sjukdomen sjunker och att screeningprogrammet inte kommer att vara effektivt om den fortsätter att sjunka alltför lågt. Men som vi bedömde det då så ger screeningprogrammet hälsovinster som överväger de negativa effekterna. 

I en så kallad kommentarsartikel i anslutning till studien i Lancet, anser Stefan Acosta, kärlkirurg i Lund, att forskarna underskattar nyttan med screening. 

Men han skriver också, invändningarna till trots, att åtgärder för att ytterligare minska förekomsten av rökning har högsta prioritet för att få ned förekomst och dödlighet i bukaortaaneurysm – medan screening inte har det.

Han vill inte kommentera det hela ytterligare i Läkartidningen men skriver bland annat i Lancet att nyttan med screening högst sannolikt underskattas på grund av att antalet obduktioner av män i åldern 65 till 74 år minskat kraftigt – och därmed möjligheten att identifiera dödsfall på grund av aortabråck i buken som inte sker på sjukhus. 

Stefan Acosta påpekar också att överdiagnostik och överbehandling av bukaortaaneurysm kanske inte är så skadligt som man kanske skulle kunna tro. Screening kan till exempel ge en möjlighet att sätta in andra åtgärder – till exempel blodfetts– eller blodtryckssänkande behandling – hos personer med hjärt–kärlsjukdom, skriver han.

Han anser även att studiens uppföljningstid på sex år är i kortaste laget – vilket författarna också själva lyfter fram som en begränsning.

 – Det kan finnas en effekt av screeningen som vi inte har fångat, det skulle kunna ge mer effekt efter tretton år till exempel, säger Minna Johansson och fortsätter:

– När vi applicerade trenden för den största randomiserade kontrollerade studien på vårt material såg vi en ökning från två till tre färre fall av död i bukaortaaneurysm per 10 000 kallade män efter 13 år. Vår bedömning är att längre uppföljning inte skulle ändra slutsatsen av studien, även om det skulle ändra siffrorna något.

Minna Johansson och hennes medarbetare har tidigare ifrågasatt den nationella screeningen för bukaortaaneurysm på debattplats här i Läkartidningen – vilket också bemötts av Socialstyrelsen:

»Omvärdera screening för bukaortaaneurysm«

Brett stöd för rekommendation om screening för bukaortaaneurysm