För tio år sedan skrev Läkartidningen en artikel med rubriken »AT vara eller icke vara«. Då var det dags för fyrtioårsjubileum. Är det sista gången systemet fyller jämt, undrar reportern.

Anledningen till frågan är att allt fler röster hade börjat höjas för att den svenska läkarutbildningen måste anpassas till omvärlden. I de flesta länderna i Europa får läkaren ut sin legitimation direkt efter den sexåriga grundutbildningen och kan därmed gå direkt till en specialistutbildning.

I en debattartikel i Läkartidningen (LT nr 10/2007) skriver professorn Stefan Lindgren, som fyra år senare ska få i uppdrag av regeringen att utreda en ny läkarutbildning, att de svenska reglerna hindrar den fria rörligheten och strider mot EU:s intentioner.

Samtidigt är stödet för att behålla allmäntjänstgöringen stort, speciellt bland sjukhusläkarna. Och landstingen ser utbildningstjänsten som ett viktigt rekryteringinstrument.

Nu har ännu ett decennium passerat. I sommar fyller AT jämt ännu en gång. Men nu är dödsdomen ett faktum för 50-åringen, även om systemet kommer att leva vidare i flera år. Nästa år införs basttjänstgöring (BT) och 2021 går startskottet för den nya läkarutbildningen.

Men hur gick det egentligen till när AT dök upp i Sverige första juli 1969?

Torsdagen den 22 februari 1968 lämnar Socialstyrelsen och Universitetskanslersämbetet över ett gemensamt förslag på en förändrad läkarutbildning och vidareutbildning till regeringen. Enligt förslaget ska läkarnas grundutbildning kortas från sex och ett halvt år till fem och ett halvt år. Den nya utbildningen ska leda till läkarexamen och följas av en obligatorisk allmän utbildningsperiod. Perioden kallas allmäntjänstgöring och ska vara 18 månader. Tjänstgöringen ska utföras under fullt professionellt ansvar, fast i underordnad ställning och under handledning.

Det råder läkarbrist i Sverige och precis som i dag är det särskilt ont om läkare inom primärvården och psykiatrin. Allmäntjänstgöringens syfte är dels att skapa en utbildningstjänst med bra handledd introduktion till att arbeta som läkare, dels att fördela läkare över landet och till bristspecialiteter.

– Jag ser det här som en kvalitetsreform, säger Socialstyrelsens generaldirektör Bror Rexed till Dagens Nyheter 1968.

I mars 1969 lägger socialminister Sven Aspling (S) fram en proposition om en förändrad läkarutbildning. Han betonar den öppna vårdens betydelse. Förändringen av läkarutbildningen och läkarnas vidareutbildning är ett sätt att möta de framtida patienternas behov av sjukvård och läkarresurser.

Socialministern gör även en förändring som får Läkarförbundet är ilskna till. Han förlänger allmäntjänstgöringen från 18 månader till 21 månader. AT-läkarna ska vara sex månader i stället för tre i öppenvården. Syftet är enligt socialministern att läkarna i framtiden kommer att utöva yrket i den öppna vården i en allt större utsträckning.

»Enligt mångas bedömning var dock huvudskälet till utökningen av öppenvårdsdelen inom allmäntjänstgöringens ram att man därigenom såg en möjlighet att snabbt komma till rätta med det besvärande vakansläget inom provinsialläkarväsendet«, skriver Läkarförbundets utredningssekreterare Ann-Mari Ebenius i Läkartidningen några år senare (nr 38 1972).

Förändringarna träder i kraft första juli 1969. Alla som tar läkarexamen efter januari 1969 måste förutom assistenttjänstgöringen, göra tre månaders allmäntjänstgöring inom psykiatrin och sex månader inom öppenvården.

Systemet ställs dock inför inkörningsproblem. I den öppna vården finns till exempel inte några underläkartjänster, utan bara tjänster som provinsialläkare eller stadsdistriktsläkare. Och med handledningen blir det lite si och så. Socialstyrelsen, Läkarförbundet och sjukvårdshuvudmännen kommer överens om övergångsregler som innebär att den blivande specialistläkaren ska ha en mer erfaren läkare som handledare och att denna ska utses av arbetsgivaren. Fast så blir det inte alltid.

Jon Ahlberg, docent, pensionerad kirurg och chefsläkare, började läkarutbildningen på Karolinska institutet 1964 och fick sin läkarlegitimation i juli 1971. Han hamnade i glappet mellan de två utbildningssystemen.

– Vi tillhörde en mellangeneration. Egentligen hade jag hellre slutfört i det gamla systemet. Då hade jag blivit klar nästan ett år tidigare.

AT-tjänsten började dessutom illa för hans del.

– Jag fick nästan sparken från min psykiatriplacering, säger Jon Ahlberg.

Sommaren 1970 arbetade han två månader på S:t Olofs mentalsjukhus i Visby, följt av en och en halv månad på Maria polikliniken i Stockholm.

– S:t Olof var ett mentalsjukhus av gammal stil med nästan 300 patienter inlagda, varav många var kroniskt mentalt sjuka. Överläkaren tog inte gärna emot patienter om de inte kom in på vårdintyg. Han tyckte det blev för besvärligt om det var frivillig vård.

Jon Ahlberg var den första AT-läkaren på sjukhuset. Men någon utbildningstjänst var det knappast.

– Inom psykiatrin hade man ont om folk och tyckte att det var jättebra att få in unga doktorer. Tjänstgöringarna jag gjorde var som vikarie på vakanta tjänster, det var inga särskilda AT-tjänster.

På mentalsjukhuset förbarmade han sig över de inlagda på avdelningen för alkoholvård.

– De hade absolut inget att göra och fick ingen direkt behandling heller. De gick bara runt på en rastgård. Jag tyckte att man måste försöka göra något, säger han.

Under en psykiatrikurs på läkarutbildningen hade han en mycket inspirerande lärare i alkoholistvård som hade skrivit en bok. Jon Ahlberg tänkte att han kunde ordna seminarieverksamhet med patienterna. Han köpte in några exemplar av boken och bad patienterna läsa första kapitlet. Men han hade inte kontrolläst det.

– I kapitlet framgick det tydligt att om de var där för vård så var det frivilligt och de kunde lämna sjukhuset när de ville. Så dan efter hade alla stuckit och överläkaren blev jättearg på mig. Men eftersom han inte hade någon annan att tillgå blev jag kvar.

Hans Wijkström, som var kursare med Jon Ahlberg på KI och i dag är pensionerad urolog, var också irriterad över att behöva göra AT.

– Det gällde egentligen bara att redovisa att man hade varit någonstans. I och med att det inte var organiserat alls kändes det inte som något man behövde.

Men tiden blev ändå lärorik. Hans Wijkström arbetade tre månader på Maria poliokliniken, i stort sett utan handledning. Därefter gjorde han sin AT-tjänstgöring i öppenvård på Gotland, delat mellan en enläkarstation i Roma och en enläkarstation i Visby.

– Enligt papperna skulle det finnas en handledare. Men han hade slutat för två år sedan visade det sig när jag kom till Gotland, säger Hans Wijkström.

– Men jag kände mig faktiskt inte utlämnad. Jag minns att läkarna på lasarettet var väldigt frikostiga när jag ringde och frågade om något. Och det var en högtidsstund när man öppnade posten och fick svar på remisserna som man hade skickat in till lasarettet.

Han hade jourverksamhet, fick delta i konferenser på lasarettet och minns att han hade en känsla av att vara betydelsefull. I tjänsten ingick att ta blodprov på misstänkta rattfyllerister på polisstationen – ibland mitt i natten om Hans Wijkström hade jour. Den unge AT-läkaren hade tagit med sin äldste son till Gotland.

– Om jag hade ett jourfall på natten hämtade en polisbil upp mig och när jag tog rattfylleriproven brukade en polis vara barnvakt. Grannarna undrade nog varför jag ständigt plockades upp av polisen om nätterna …

I mitten av 1960-talet fanns det cirka 10 000 läkare i Sverige. De har lätt att få jobb. Men läkarkåren växer snabbt och högskolorna har ökat sitt intag. 1967-1969 beräknas antalet nyutexaminerade stiga från 1 000 till 1 400. 1975 väntas det finnas 16 000 läkare i landet.

1971 tillsätts en ny utredning »Läkartjänstutredningen«. Dess uppgift är att lägga fram ett förslag om konstruktion av läkartjänster. Där ingår flera frågor som rör allmäntjänstgöringen, bland annat hur tillsättningen ska gå till och hur platserna ska fördelas.

Först ska AT-platserna kvoteras över landet för att de nyblivna läkarnas tjänster ska fördelas jämt efter befolkningsantalet. Men det fungerar inte riktigt som Socialstyrelsen vill. Sjukvårdshuvudmännen säger sig sakna pengar att inrätta särskilda AT-läkartjänster utan tänker i stället använda sig av befintliga underläkartjänster. I en artikel 1972 skriver Göteborgs handels och sjöfartstidning till exempel att sjukvårdsstyrelsen i Göteborg inte följt myndighetens förslag om 25 nya AT-läkare varje termin. De vill inte ha mer än 20 extra läkartjänster under 1973 och vill inte ge någon siffra alls för 1974.

Farhågorna för att AT-läkarna kommer att sänka kvaliteten inom sjukvården och bromsa vårdproduktioner är återkommande. På underläkartjänsterna jobbar vid den tiden ofta specialistkompetenta läkare, som arbetar självständigt och har stora ansvarsområden.

»Om man byter ut dagens underläkare mot de AT-läkare som kommer i början av nästa år innebär detta att tränade yrkesarbetare ersätts av nybörjare«, skriver Läkartidningen till exempel i en ledare (LT nr 38 1972).

Läkarstudenten Johan Calltorp, ordförande i dåvarande SLF Student, tycker dock att misstron mot AT-läkarna är orättvis:

»Om AT genomförs så som det i teorin är tänkt kommer utbildningsresultaten att bli förbättrade och sjukvården vinna i kvalitet«, säger han i en artikel i Svenska Dagbladet 14 september 1972.

Strax därefter ordnar Läkaresällskapet ett möte med temat »AT-läkaren – utbildningsobjekt eller sjukvårdsarbetare?«. Johan Calltorp beskriver det nya vidareutbildningssystemet som en »mycket fin skapelse, där inledningen med AT ger goda möjligheter till en både kvalitativt och kvantitativt sett bred specialistutbildning«. Och på frågan om AT-läkaren är utbildningsobjekt eller sjukvårdsarbetare svarar han:

– AT-läkaren är självklart både och!

Men den obligatoriska allmäntjänstgöringen i kombination med den kraftiga tillväxten skapar oro, framför allt bland läkarstudenterna. Kommer platserna att räcka?

I maj 1971 uppvaktar blivande läkare Socialstyrelsen. »Framtidens sjukvård kan innehålla paradoxen: växande patientköer och växande arbetslöshet bland läkare och medicinstudenter«, skriver Svenska Dagbladet den 19 maj 1971.

Våren 1972 demonstrerar läkarstudenter vid landet fem universitetsorter och en resolution med tre krav överlämnades till socialminister Sven Aspling: AT-platser åt alla, kvalificerade handledare åt alla och tilldelning av platser genom lottning. Men varken socialministern eller Socialstyrelsen håller med om att lottning ska införas. AT-tjänsterna ska tillsättas enligt arbetsmarknadsmässiga principer.

Läkarförbundet är också kritiskt till hur AT-reformen genomförs:

– Det påpekas med rätt att man är sent ute med planeringen för allmäntjänstgöringen och att handledarna är en av nyckelfrågorna, säger Uncas Serner, utredningschef på förbundet till Läkartidningen i april 1972.

En måndag hösten 1972 delar medicinska föreningen i Stockholm ut flygblad utanför sjukhus med rubriken »Skall det behöva bli ännu värre att bli sjuk i framtiden?«. På bladet finns en bild som föreställer en patient på operationsbordet. En AT-läkare står med en sax i magen på patienten och telefonen i den andra handen för att fråga sin handledare vad hen ska göra…

Läkarstudenten Ingmar Lundgren står utanför Huddinge sjukhus och delar ut flygbladen.

– Vi måste få klara regler att det högst får finnas två AT-läkare på varje handledare, säger Ingmar Lundgren till Dagens Nyheter (16 november 1972).

Studenterna befarar att många helt gröna, grundutbildade läkare kommer att placeras på poster där de inte har tillgång till någon erfaren handledare, exempelvis på enläkarstationer i glesbygd.

I dag är Ingmar Lundgren 69 år, bor i Hudiksvall och är ortoped. Han har arbetat på Hudiksvalls sjukhus sedan 1970-talet, men har även länge varit läkare för olika idrottsklubbar. Han började läkarutbildningen vid KI hösten 1969.

– Under de följande åren började allmäntjänstgöringen diskuteras mer och mer i studentkåren och jag engagerade mig. Vi var inte emot AT, men vi var rädda för att inte få en bra utbildning, säger han.

Han gjorde sin AT i Hudiksvall. Orosmolnen infriades inte. Han fick snabbt en AT-tjänst. Och även om det inte fanns någon formaliserad handledning så fanns det alltid någon att fråga. Ingmar Lundgren trivdes och blev kvar. Han arbetar fortfarande deltid på Hudiksvalls sjukhus. Han är engagerad i utbildningsfrågor, har bland annat varit studierektor och jobbar fortfarande mycket med handledning av yngre kollegor.

– Det krävs att någon har tid om det ska fungera bra. Jag försöker överföra och dela med mig av min erfarenhet nu. Det är viktigare än att ha en massa egna patienter.

Han hade helst sett att AT-systemet fick leva vidare.

– Det har varit väldigt bra. Man ser att utlandsutbildade kollegor inte alls har samma plattform att stå på. 

I september 1972 ägnar Läkartidningen ett helt nummer åt AT. Då återstår bara några månader tills de första »riktiga« AT-läkarna ska börja. Men många frågetecken kvarstår. Tjänstgöringen har till exempel inte reglerats i någon författning. Först i slutet av november – drygt två månader innan de första helt nya AT-läkarna ska börja – ska riksdagen besluta om lagändringarna som behövs.

1973 är det dags för de första att göra den 21 månader långa AT-tjänstgöring. I januari 1973 avlägger drygt 400 läkarstudenter examen, den första kullen från den nya läkarutbildningen.

Den 3 februari 1973 intervjuas den nyblivna AT-läkaren Cecilia Björkelund och två kollegor i Dagens Nyheter. De är S:t Görans sjukhus första AT-läkare och tillhör de 345 pionjärerna i det nya utbildningssystemet.

Men Cecilia Björkelund påpekar för reportern att de minsann är mer erfarna än på pappret. Själv har hon tidigare vikarierat på kirurgkliniken i Linköping. I genomsnitt har AT-läkarna som började 1973 mellan tre-fyra månaders underläkarvikariat bakom sig.

I dag är Cecilia Björkelund 71 år, pensionerad distriktsläkare och verksam som seniorprofessor vid Göteborgs universitet.

– Vi fick ta väldigt stort ansvar och jag lärde mig väldigt mycket under den tiden. Men handledningen blev inte så strukturerad som vi hade trott. Vi jobbade som underläkare. That's it, säger hon.

På S:t Görans sjukhus gick hon till exempel egna natt- och helgjourer.

– Egentligen var det ett jättestort ansvar att vara enda medicinläkare på ett storstadssjukhus.

1973 var det fortfarande lätt att få en tjänst. I artikeln säger sig de nya AT-läkarna på S:t Görans sjukhus »surfa på framsidan av den nya läkarvågen«. Men de tror att nästkommande kullar får det tuffare.

– Vi är nog väldigt glada att tillhöra den första kullen enligt det här systemet. Den ökande medicinarutbildningen gör det allt svårare för våra efterföljare att få en plats där de kan fullgöra sin allmäntjänstgöring, säger Cecilia Björkelund till DN:s utsände.

AT-reformen

  • Före 1969 ingick nio månaders oavlönad kirurgisk och medicinsk assistenttjänstgöring i medicine licentiatstudierna. Grundutbildningen var 6,5 år och gav efter godkänd examination läkarlegitimation.
  • Den förändrade läkarutbildningen trädde i kraft den 1 juli 1969. Den nya utbildningen var 5,5 år och ledde till läkarexamen. Assistenttjänstgöringen togs bort. Efter examen följde i stället en obligatorisk praktisk tjänstgöring, allmäntjänstgöring (AT), på 21 månader för att få läkarlegitimation. Redan då var det brist på läkare inom primärvård och psykiatri. Ett syfte med AT-reformen var att få en bättre rekryteringsbas, ett annat var att öka genomströmningen. I samband med reformen tog Socialstyrelsen över ansvaret för legitimeringen från Universitets- och högskoleämbetet.
  • Från den 1 juli 1969 fick de som gick ut läkarutbildningen göra en förkortad AT inom öppenvård och psykiatri (de gjorde även kirurgisk och medicinsk assistenttjänstgöring enligt det gamla systemet).
  • 1973 gjorde de första AT-läkarna hela den 21 månader långa allmäntjänstgöringen.