Rebecca Boman gjorde AT på lasarettet i Mora, men hittade drömjobbet i hemtrakterna efter sommarvikariat och möjligheten att göra primärvårdsblocket under AT på Bålstadoktorn.

– Jag hade planer på psykiatri eller hud, men trivdes så bra här att jag bestämde mig för att påbörja ST i allmänmedicin. Sedan jag började här har vi växt från tre till nio ST-doktorer. Fyra som gjort AT efter att jag började har stannat kvar för ST, och ytterligare tre har bytt till vår klinik från andra tjänster, säger Rebecca Boman.

Här i regiongränslandet Uppsala-Stockholm har Bålstadoktorn växt stadigt sedan starten för nio år sedan, från 0 till närmare 12 000 patienter. 5 medarbetare har blivit 43.Markarbeten på granntomten till kliniken påminner om expansionen. Framåt sensommaren tillkommer ytterligare 500 kvadratmeter vårdlokaler.

– Det blir fjärde utbyggnaden sedan starten, konstaterar verksamhetschefen Gunilla Liljedahl, en av tre specialister i allmänmedicin som byggt upp verksamheten som delägare i Praktikertjänst.

»Bålstadoktorerna« hade kanske varit en mer passande benämning, eftersom det är delat ledarskap som gäller. Olika ledningsfunktioner är brett uppdelade
på de tre delägande läkarna samt en sjukgymnast och en barnmorska som delar
på funktionen som platschef.

– Vi brukar prata om att vara barfota i verksamheten – att chefsrollen inte får tränga undan förståelse för den kliniska vardagen. Det är ett tankesätt som vi har vårdat sedan starten, och genom att kunna vara aktiva i patientarbetet så tappar vi aldrig fokus på vad som är viktigt, vilket kan vara lätt att göra om man blir administrativ, säger Gunilla Liljedahl.

Kontinuitet ser Gunilla Liljedahl som avgörande för en bra verksamhet. Hon nämner att de fyra seniora läkarna tillsammans har mer än 80 läkarår i Bålsta.

– Minst 20 år vardera som specialister på orten. Det skapar långsiktighet i vårdplanering, förståelse för platsen och populationen samt blir en investering i tillit hos patienten. 

Att anställa fler ST-läkare har varit en fungerande modell för att klara det ökade vårdtrycket.

– Vi har aldrig varit beroende av hyrpersonal, men det har funnits perioder när vi fått jobba ordentligt för att rekrytera kollegor som vi känner för kortare tjänstgöring. Nu har vi ett så bra utgångsläge att både doktorer och sjuksköterskor ringer och vill börja här, säger Gunilla Liljedahl.

Bålstadoktorn har vårdavtal med Region Uppsala, men orten som sådan har kanske en starkare samhörighet med Storstockholm som ändstation i nordväst i pendeltågsnätet.

Från kliniken är det bara några hundra meter till länsgränsen, och flera i läkargruppen pendlar från Stockholm.

– En timme kollektivt från bostad till jobbet, halva tiden om jag tar bilen, säger Ann-Marie Schultz, som gör sitt första ST-år.

Hon pekar på ett flertal faktorer som gör Bålstadoktorn till en bra arbetsplats: allt från lönevillkor och individanpassad schemaläggning till att smidigt kunna få tjänstledigt för sidouppdrag.

– Jag tror många kan känna att arbetsgivare lockar med rekryteringslöften som man sedan som anställd måste kämpa för. Här upplever jag aldrig det som något
problem. Det man lovat i form av bra med handledning och rejält med tid för fortbildning håller man, säger Ann-Marie Schultz.

Att kunna jobba hemifrån i förhållandevis stor utsträckning är någonting som Rebecca Boman uppskattar.

En vanlig arbetsvecka jobbar hon hemifrån 1–2 dagar genom att arbeta längre pass på kliniken måndag–onsdag och med studie- och administrationstid som förläggs hemma.

– Samtidigt som det är väldigt individanpassat så jobbar vi också mycket på att bygga samhörighet i gruppform. Allt från läkarmöten där vi går igenom fall till en psykologledd Balintgrupp, och nu på senare tid har vi börjat med fysisk träning i grupp två gånger i veckan, säger Rebecca Boman, som påbörjade sin ST i juni 2018.

Kollegan Lina-Maria Bergh – som kan bli färdig specialist om cirka ett år – menar att grundfilosofin hos Bålstadoktorn förtjänar att lyftas fram.

– Jag känner alltid att jag kan ta upp problem. Gör jag det så är följdfrågan från chefen i stil med: »Okej, hur kan vi lösa det?« Ingenting blir besvärligt, och det skapar ett öppet klimat som gör att man vågar diskutera saker.

– Sedan tror jag att det underlättar för oss yngre medarbetare också att vi har läkare som chefer och även att en av läkarna lägger schema, säger Lina-Maria Bergh.

Hur påverkar allt detta stressnivåerna i jobbet?

– Visst kan det vara stressigt i perioder, men jag kan ändå känna att det aldrig blir ett stresspåslag som är konstant från start till slut av en arbetsdag. Att vi har generöst med »admintid« – 25 procent av patienttiden – gör också att man sällan hamnar efter med den biten. Och att man tycker om sin arbetsplats och ser fram emot att gå till jobbet gör att man blir mer stresstålig.

Gunilla Liljedahl är orolig för att vården i Sverige går i en riktning som innebär att stressen i jobbet blir ännu svårare att hantera.

– Den diskrepans som finns mellan å ena sidan kompetenta, engagerade och empatiska medarbetare och å andra sidan trycket från styrande om att vi ska göra mer bara växer och växer. Kan vi inte bryta den utvecklingen så kommer vi att se ännu större utslagning av vårdpersonal som inte orkar, säger hon.

I Nyköping har läkargruppen vid Ekensbergs vårdcentral – som en del av Region Sörmland – länge kämpat i motvind för att värna en avgränsning av uppdraget för att klara en bra arbetsmiljö.

Men till slut har det gett utdelning,
och ett bra samarbete med en ny verksamhetschef har vänt utvecklingen. När situationen var som tuffast hade kliniken 2,4 fasta läkare, omräknat till heltidstjänster, att jämföra med nuvarande 6,2.

– De senaste 18 månaderna har vi endast behövt hyrläkare nio veckor, och jag har gott hopp om att kunna rekrytera den läkartjänst som är vakant för att nå upp till en läkare per 1 500 listade patienter, säger verksamhetschef Gustaf Nälser.

Distriktsläkaren Tommy Bromander har som anställd sedan 2008 sett hela utvecklingen, från en klinik med bra bemanning till stora vakanser när man inte lyckades ersättningsrekrytera efter pensionsavgångar.

– Vi har hela tiden försökt värna ett avgränsat uppdrag och inte ta emot patienter huller om buller. Samtidigt är det lätt att säga i teorin – i praktiken är det lätt att man tummar på den grundregeln.

– Men efter att länge ha fått kämpa för att hävda den inriktningen har vi nu fått stöd från verksamhetsledningen. Det känns väldigt positivt, och det ger också resultat med läkare som vill jobba här, säger Tommy Bromander.

I Region Sörmland har han som övergripande studierektor för AT/ST sett motsvarande problem på många vårdcentraler.

– Doktorer överhopas med patienter, och det är ohållbart. För att bygga upp gröna öar med väl fungerande vårdcentraler så måste både ledning och medarbetare vara överens om att verkligen avgränsa uppdraget för att inte slita ut folk.

Ekensbergs vårdcentral använder en särskild modell för att reglera antalet patienter som en enskild läkare ska ansvara för. Med en läkare per 1 500 patienter som grundmått för en heltidsanställd läkare görs avdrag om en läkare har sidouppdrag.

– Det är en modell som bör ses i ett större perspektiv, där vi övergått till ett arbetssätt med patientnära team för att stärka samverkan mellan olika professioner. Men just kombinationen av listning på läkare, avdrag för sidouppdrag och att jobba i team är viktigt. Läkarna har också frihet att styra sin tidbok och ges ordentligt med fortbildningstid, säger Gustaf Nälser.

Närhälsan Lysekil inom Västra Götalandsregionen är en annan vårdcentral som lyckats bryta ett beroende av hyrpersonal. Det senaste året har man endast behövt extern bemanning under några sommarveckor för att klara vårdtrycket med alla turister på västkusten.

– Tidigare hade vi så få egna läkare att jag fick skydda dem för att ge en någorlunda bra arbetssituation. Det kunde exempelvis handla om att inte jobba med akuta patienter, säger Elin Hansson, chef för Närhälsan Lysekil.

I samråd med en medicinsk rådgivare valde man att försöka rekrytera en erfaren läkare till en tjänst med stort fokus på handledning.

I Umeå funderade distriktsläkaren Lars Scheutz över locktonerna. Tackade nej ett par gånger innan parterna hittade en lösning där han inledningsvis varvade arbete på plats i Lysekil med distansarbete från hemmet i Västerbotten.

Nu arbetar han i huvudsak med handledning av yngre kollegor, bland dem fyra ST-läkare.

– Just att det är så tydligt att jag ska handleda – och inte bara att det är en del av tjänsten – har nog större betydelse än man tror. Underläkare behöver inte känna att man tassar runt min dörr och riskerar
att störa. Jag kan vara väldigt, väldigt tillgänglig, och ofta blir det diskussioner i grupp med flera läkare, säger Lars Scheutz.

Vårdcentralen har numera specialister motsvarande fyra heltidstjänster och ser även läkare som kommer direkt från examen som en resurs.

– ST-läkarna är en uppskattad resurs men har samtidigt utbildningar och randningar som gör att vi ser ett behov av att komplettera i verksamheten med vikarierande underläkare. Det kan exempelvis vara svenskar som läst medicin i Polen.

Hur bedömer du kompetensen där?

– Det är en grupp med hög medicinsk grundkunskap, men de är inte så kliniska. Jag ser det som en fördel att de kommer direkt från utbildning och inte har jobbat in sig i ett arbetssätt som sedan kan bli svårt att förändra.

Distriktsläkarföreningens ordförande Marina Tuutma tycker att det finns en rad återkommande framgångsfaktorer för primärvårdens gröna öar.

– Att kunna erbjuda ett avgränsat uppdrag – gärna i form av en lista med patienter att hålla sig till – är kanske det enskilt viktigaste för att skapa en god arbetsmiljö.

– Sedan handlar det om ledarskap på olika sätt. Att visa tillit till läkare och inte detaljstyra. Viktiga områden är även att ge bra möjligheter för fortbildning och schemalägga tid på olika områden som kollegiala möten, tid för egenreflektion och verksamhetsutveckling. Men också att ha en chef som är allmänläkare, som förstår läkarnas utmaningar, stöttar och har läkare med i beslutsprocesser.

Bålstadoktorn:

  • Drivs av fyra delägare inom Praktikertjänst.
  • 11 900 listade patienter.
  • Totalt 43 anställda: 13 läkare, varav 4 specialister i allmänmedicin.

Ekensbergs vårdcentral i Nyköping:

  • Drivs av Region Sörmland.
  • 12 100 listade patienter.
  • Totalt 55 anställda: 12 läkare, varav 8 specialister i allmänmedicin.

Närhälsan Lysekil vårdcentral:

  • Drivs av Västra Götalandsregionen.
  • 6 900 listade patienter.
  • Totalt 25 anställda: 11 läkare, flera på deltid, varav 5 specialister i allmänmedicin.

Stress får många att överväga annat jobb

En majoritet av läkarna i primärvården upplever arbetet som mycket eller oerhört stressigt. Det visar resultat från en stor internationell jämförelse som Myndigheten för vård- och om­sorgsanalys publicerade strax före årsskiftet. 

Resultaten visar bland annat att Sverige sticker ut i negativ bemärkelse vad gäller stress, arbetsbörda och tiden läkarna kan lägga på varje patient. Totalt deltog drygt 2400 svenska primärvårdsläkare. 

Cirka 65 procent av dessa upplever sitt arbete som mycket eller oerhört stressigt. Det är den högsta andelen av alla undersökta länder. Det är också en ökning med 10 procentenheter jämfört med 2015, då en liknande undersökning genomfördes.

Samtidigt visar en arbetsmiljöundersökning som Läkarförbundet gjort att två av tre allmänläkare har funderat på att byta arbetsplats eller lämna vården helt på grund av den dåliga arbetsmiljön. Drygt 500 specialister i allmänmedicin har svarat på undersökningen, som publicerades i december 2019:

  • 51 procent uppgav att de under de senaste två åren på något sätt gått ner i arbetstid för att orka med sitt arbete. 
  • 44 procent skulle öka sin arbetstid om arbetsmiljön var bättre.
  • 67 procent har funderat på att byta arbetsställe på grund av dålig arbetsmiljö.
  • 52 procent har under de senaste två åren funderat på att lämna vården för att jobba inom en annan sektor. 
  • 54 procent har under de senaste två åren, på grund av dålig arbetsmiljö, funderat på att starta egen verksamhet eller arbeta som hyrläkare. 
  • 68 procent har under de senaste två åren sett att arbetsgivaren har haft svårigheter att rekrytera personal på grund av brister i arbetsmiljön.

Hög nota för hyrläkare

Trots regionernas mål att bli oberoende av hyrpersonal har kostnaderna fortsatt att öka. Enligt siffror från Sveriges Kommuner och regioner (SKR) ökade kostnaden med totalt 3,7 procent eller 95 miljoner kronor under de första sex månaderna 2019. Inom primärvården var ökningen 2 procent med framför allt en stor ökning för hyrsjuksköterskor på 36 procent. Ökningen för hyrläkare var 1 procent. I 12 av 21 regioner ökade kostnaderna.