En man med känd bipolär sjukdom vårdades inneliggande på allmänpsykiatrisk klinik. Samma dag som han skrevs ut fick han sin första ECT. Behandlingen skulle därefter ske polikliniskt. Samma dag skickades också remiss till psykiatrisk öppenvårdsmottagning för uppföljning och läkarbedömning av inledd ECT. 

Efter tio behandlingar hade fortfarande inget läkarbesök med utvärdering av ECT gjorts; det fanns inte heller någon bedömning av patientens psykiska hälsotillstånd, behov av ytterligare behandlingar, ställningstagande till underhållsbehandling eller övergång till farmakologisk behandling. Efter elva behandlingar bedömdes patienten på den psykiat­riska akutvårdsavdelningen.

Vårdgivaren har uppgivit att läkarbedömning inte kunde komma till stånd eftersom den ansvariga överläkaren vid psykiatriska öppenvården initialt varit fullbokad och därefter haft semester. 

Socialstyrelsen anser att vårdgivaren brustit när det gäller patientens rätt till god vård. Att ingen uppföljning av ECT gjordes förrän efter elva behandlingar tycker Socialstyrelsen är allvarligt, i synnerhet som ECT är en potent behandlingsmetod med flera kända biverkningar.