En kvinna sökte läkare A vid kvinnoklinikens mottagning för abortrådgivning på grund av oönskad graviditet. Enligt datum för sista mens skulle graviditeten ha hunnit till vecka 21+5. Patienten uppgav sig ha oregelbundna menstruationer och hade endast känt graviditetssymtom en kort tid. Ett graviditetstest hade gett positivt utslag veckan innan.

Fostrets huvud mättes via abdominellt ultraljud av läkaren till 5,9 cm vilket i journalen uppgivits motsvara graviditetsvecka 12+3. (I själva verket motsvarar ett sådant huvudmått cirka 23 veckor enligt IVO.) Vid palpation av livmodern uppskattades dess storlek motsvara cirka 12 veckors graviditet. En vecka efter besöket på mottagningen utfördes aborten. Läkare B som ordinerad läkemedlen för att avbryta graviditeten reflekterade inte över att de mått som angivits för fosterhuvudets storlek veckan innan inte stämde överens med beräknad graviditetslängd. När det livlösa fostret aborterades fann man att storleken motsvarade cirka 23 veckors graviditet. Personalen som bistod vid aborten visste inte hur den skulle hantera situationen vilket ledde till att informationen om den faktiska graviditetslängden undanhölls för patienten.

Händelsen har anmälts av vårdgivaren till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, enligt lex Maria. IVO öppnade efter utredning ett tillsynsärende för såväl läkare A som för läkare B.

Läkare A antar själv att hen av misstag kan ha använt sitthöjd, CRL, när hen via ultraljudsapparaten skulle beräkna graviditetslängd utifrån huvudmått, BPD. Enligt IVO är det upp till graviditetsvecka 12 oftast inte är möjligt att använda abdominellt ultraljud för att fastställa graviditetslängden. Detta ihop med att patienten uppgav sista mens motsvarande graviditetsvecka 21+5 samt att ett BPD på 5,9 cm motsvarar en graviditetslängd på cirka 23 veckor anser IVO borde ha stämt till eftertanke. IVO skriver att antingen begick läkare A ett misstag vid beräkningen av graviditetslängden eller så besatt hen vid tidpunkten för mätningen inte tillräcklig kunskap för att genomföra en korrekt beräkning. Oavsett vilket anser IVO att läkare A borde haft kännedom om och reagerat på att ett BPD-mått på 5,9 cm inte kunde motsvara 12+3 veckor. IVO anser att läkaren handlagt ärendet oskickligt och utdelar kritik.

Läkare B kritiseras av IVO för att hen inte noterat att det förelåg divergerande uppgifter om graviditetslängden. IVO anser att dessa uppgifter borde uppmärksammats och lett till en ny undersökning för att säkerställa vilken av parametrarna – BPD 5,9 cm eller graviditetsvecka 12 + 3 – som stämde, innan ordinationen av läkemedel för att avbryta graviditeten.

IVO anser också att vårdgivaren har brustit i sitt ansvar att se till att personalen har tillräcklig kompetens för sina arbetsuppgifter. Därför kräver IVO att vårdgivaren redovisar en rad åtgärder, bland annat hur personalens kunskaper om medicinteknisk utrustning ska säkerställas.