Patienten hade haft ont i magen under en längre tid och sökte vård på vårdcentralen, som remitterade henne till kirurgmottagningen. Tiden från det att remissen skrevs till dess att patienten fick komma till kirurgmottagningen var 127 dagar. Vid det besöket bedömde läkaren att det inte rörde sig om gallsten, som man hade misstänkt på vårdcentralen. Läkemedel ordinerades och ett uppföljande telefonsamtal planerades. Läkaren ringde dock aldrig upp, utan patienten fick på eget initiativ kontakt med en annan läkare på kirurgmottagningen ytterligare ett par veckor senare (30 dagar efter specialistbesöket).

Läkaren fattade misstankar om malignitet och en utredning, inkluderande röntgen av buken, påbörjades. 7 dagar senare utfördes en gastroskopi, som dock var utan anmärkning. Patienten fick beskedet att läkaren skulle ta kontakt när utredningar och undersökningar var klara. 54 dagar gick utan att vården hörde av sig och patienten försämrades så pass att hon själv sökte vård på akuten. Där såg en läkare till att den planerade men inte verkställda röntgenundersökningen av buken genomfördes, vilken påvisade misstänkta tumörer. Att planera vård och behandling tog ytterligare 63 dagar. När det var klart tog det 22 dagar innan den planerade tumöroperationen gjordes. Summa 303 dagar från remiss till behandling.

När patienten vid ett tillfälle frågade kirurgkliniken varför uppföljningen dröjde blev svaret att det berodde på läkarbrist. Till IVO säger vårdgivaren att »acceptabla vårdtider har hållits utifrån de resurser som finns tillgängliga«. IVO framhåller dock att väntetider måste ses ur patientens perspektiv och är kritisk mot vårdgivaren för att den sammanlagda väntetiden blev så lång.

IVO anser också att det var en brist att det inte utsågs en patientansvarig läkare eller sjuksköterska med ansvar för planering och samordning.