Patienten, en kvinna i 75-årsåldern, hade flera kroniska diagnoser och togs in på geriatrisk klinik för diagnosen »pyelonefrit samt lungstas«. Det tredje dygnet noterades att CRP stigit från 63 mg/l till 333 mg/l, att temperaturen stigit till 39,8 grader och att blodtrycket sjunkit till 88/55 mm Hg. Patienten hade även lågt blodsocker. Efter vätsketillförsel steg blodtrycket till 90/60, blodsockret normaliserades och temperaturen sjönk till 37,4.

Den läkare som hade jour på avdelningen under dagen kallades aldrig till patienten. Hon säger till IVO att hon inte uppfattade att det fanns något alarmerade eller några nytillkomna besvär. Hon ordinerade provtagning, bland annat hjärtspecifika blodprov/hjärtenzymer, vilka visade förhöjda värden. EKG togs utan att läkaren hann titta på resultatet, men hon nämnde för nattjouren att undersökningen gjorts.

Samma dag på kvällen tillkallade kvinnans anhöriga personal då hon inte längre svarade på tilltal. Patienten avled vid 22-tiden.

Händelsen ledde till två anmälningar till Inspektionen för vård och omsorg, IVO: en från en anhörig till patienten, en från sjukhuset enligt Lex Maria.

När det gäller det kliniska förloppet anser IVO, efter att ha gått igenom underlaget från vårdgivaren, att omständigheterna starkt talar för att patienten avled av septisk chock till följd av en omfattande inflammation i njurbäckenet med bakteriell spridning till blodet. Såväl det låga blodtrycket som det nydebuterade förmaksflimmer som framkom i EKG tyder på just septisk chock, anser IVO.

IVO:s bedömning är att det handlade om en snabb klinisk försämring där man inte förstod allvaret i tid och kopplade in en högre vårdnivå. IVO ser allvarligt på att patientens kliniska försämring inte uppmärksammades, att korrekta slutsatser inte drogs och att fastställda åtgärder inte sattes in när patienten försämrades. IVO pekar inte ut någon enskild läkare eller annan vårdpersonal utan menar att ansvaret att uppmärksamma försämringar ligger på hela teamet. Däremot kritiseras vårdgivaren för bristande kvalitet i vården.

Vårdgivarens egen händelseanalys har visat att en rad rutiner och riktlinjer inte följdes, bland andra rutinerna för höjd insatsnivå (mobila intensivvårdsgruppen) och för hjärt–lungräddning samt vårdprogrammet för svår sepsis och septisk chock. Det brast även i följsamheten till rutinerna för uppföljning av försämring av en patients tillstånd liksom i kommunikationen mellan patienten, närstående och vårdpersonal. Vidare gjordes ingen bedömning om vårdnivån var rätt.

En misstanke som enligt IVO får stöd i vårdgivarens egen händelseanalys är att en orsak till det inträffade var att bemanningen var otillräcklig i förhållande till situationen på avdelningen. Totalt fanns en sjuksköterska och två undersköterskor som skulle vårda 20 patienter. I normalfallet är det en rimlig bemanning på en geriatrisk klinik, men IVO framhåller att bemanningen måste kunna omprövas om situationen kräver det.

Vårdgivaren har redovisat en rad åtgärder för att öka patientsäkerheten, däribland utbildningsinsatser och uppdaterade rutiner. När det gäller bemanningen blev svaret först att ekonomin inte tillät någon ökning. Det svaret var IVO inte nöjt med, och vårdgivaren har nu meddelat att man konverterat en underskötersketjänst till en sjukskötersketjänst nattetid. Bristen på sjuksköterskor gör dock att man ännu inte lyckats fylla schemat fullt ut.