Patienten hade under lång tid lidit av en svår ätstörning. Efter en tids tvångsvård, då patienten gått upp till 40 kg, fortsatte vården i början av 2014 på frivillig basis. Patientens huvudsakliga behandling och kontakt var vid psykiatrin, medan primärvården skulle ta hand om patientens somatiska läkemedel och sköta provtagningar.

Den psykiatriska vården fungerade dock dåligt. Patienten avbokade ofta uppgjorda tider. Eftersom det var svårt att hitta fungerande behandlingsalternativ på hemorten försökte man remittera patienten till ätstörningsenheter på andra sjukhus.

Under våren visar journaluppgifter att patienten kände sig trött och orkeslös, sov och tränade allt mer och kräktes ofta. På vårdcentralen visade en provtagning i början av juni kritiskt lågt kaliumvärde (2,8). En månad senare hade värdet gått upp något till 3,3. Senare provtagningar bokade patienten av.

Trots de tidigare låga kaliumvärdena gjordes ingen återkoppling till psykiatrin om detta, och psykiatrin hörde inte heller av sig med anledning av de uteblivna proven. Patienten tappade under denna tid även i vikt och vägde i slutet av sommaren 37,4 kg.

I september fick patienten komma till en ätstörningsenhet på en annan ort. Väl där visade vågen endast 34,6 kg och det bedömdes att patienten var i ett så allvarligt svälttillstånd att hen inte skulle klara några andra behandlingar innan det hävdes.

Inför en kontroll hos ansvarig sjuksköterska fem dagar senare hade den ansvarige läkaren bestämt att tvångsvård skulle bli aktuellt om vikten minskat ytterligare. Patienten hade dock gått upp ett par kilo och ingen beslut om tvångsvård fattades.

Två dagar senare avled patienten av total organsvikt till följd av långvarig svält.

Händelsen anmäldes av en anhörig till IVO, som efter ett ha gått igenom förloppet riktar kritik mot vårdgivaren på en rad punkter. IVO konstaterar att landstinget saknade rutiner för behandling av vuxna patienter med ätstörningar och för hur samverkan skulle ske mellan psykiatri och primärvård. Egenkontrollen fungerade inte heller. Landstinget har därmed inte levt upp till kraven vad gäller systematiskt kvalitetsarbete.

I det aktuella fallet finner man att samverkan och kommunikation mellan psykiatrin och primärvården brustit i flera avseenden. Det har inte funnits någon gemensam vårdplanering och ingen tydlig ansvarsfördelning mellan primärvård och psykiatri. Man kommunicerade inte mellan varandra när patienten uteblev – trots att svårigheter att hålla tider ingick i patientens sjukdomsbild. Sammantaget menar IVO att vårdgivaren brutit mot hälso- och sjukvårdslagens krav om att vården ska samordnas på ett ändamålsenligt sätt.

IVO kritiserar även den behandlande läkaren på psykiatriska kliniken på patientens hemort. Läkaren kunde se att patienten tappade i vikt och att kroppstemperatur, puls, blodtryck samt kalium visade låga värden. Själv säger läkaren i ett yttrande att hon övervägde att besluta om tvångsvård vid det sista möte hon hade med patienten under sommaren. Att hon avstod berodde på att patienten fått en tid på ätstörningsenhet och att hon ville avvakta bedömningen där. Hon förutsatte att ätstörningsenheten skulle skriva vårdintyg om det bedömdes nödvändigt.

IVO anser det anmärkningsvärt att lämna över en så viktig bedömning till en annan vårdgivare vid ett mottagningsbesök som skulle ske flera veckor senare. IVO påpekar att det primära ansvaret ligger hos den ansvariga specialistläkaren där patienten behandlas.

Läkaren kritiseras även för att inte ha följt upp patientens somatiska status tillräckligt i samverkan med primärvården.